老年病的多学科整合管理制度_0 (1).docxVIP

老年病的多学科整合管理制度 1.老年病多学科整合管理的概念 老年病的多学科整合管理（multidisciplinary integrated management for aged diseases),即是在老年病的管理中，应用“生物－心理－社会－环境－工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的医疗、康复和护理服务，它体现的是一种以人为本和以患者为中心的服务理念。 老年病的多学科整合管理始于上世纪90年代的老年病多学科整合治疗管理（multidisciplinary in-tegrated treatment management),由美国纽约市约翰－哈特福德基金会首先发起，他们通过对由老年病医生、医学生、护士和社会工作者等组成的老年病多学科团队进行培训，最终得到很大的收益，既提高了老年患者的治疗、康复和护理效果，同时也增加了多学科团队各成员应有的责任感。北京老年医院在国内率先将这种管理模式应用于老年病的临床医疗服务中。研究结果表明，老年病的多学科整合式管理模式较传统医疗模式可明显提高医院的医疗服务质量，显著增强老年患者的治疗效果，有效降低医疗、康复和护理费用；可控制或减少老年病并发症的发生，恢复或提高患者的日常生活能力，可降低因老年病而致的残疾率和死亡率，减轻患者家庭和社会的经济负担，提高患者、家庭和社会对医院的满意度。 2.老年病的多学科整合管理队伍 我院老年病的多学科整合管理团队主要由以下成员构成：包括社区全科医生、老年病医生、护士、患者本人和家庭成员等。 2.2 老年病多学科整合管理团队中各成员的职责分工 社区全科医师 社区医疗卫生服务机构中的医师应是全科医师，其职责是处理常见、多发的老年疾病，既能为老年患者提供上门服务，也能将自己处理不了的病人及时转诊给上一级医院的老年科医生或其它专科医生。 糖尿病专科医师 老年病医生主要是指在医疗机构和社区为老年人实施综合评估、疾病诊治和健康管理的并经过专门培训取得老年医学相关执业证书的内科医生，应能够治疗和管理老年患者并存的多种疾病和证候群，能够处理各种老年疑难杂症，能为患者制定中、长期照护计划，满足患者的多方需求。目前我院已开展糖尿病特色科室，配备了相关专科医师坐诊。 护理人员 注册护士：进行日常的护理工作；协助其他医务工作者设计和完成治疗计划，是临床医师的助手；帮助患者做出治疗方案的选择，及时处理患者和亲属之间存在的问题，是患者和亲属的支持者； 专业护士（执业护士）：有处方权，其任务是查体和进行疾病的诊断，在注册医师指导下完成专业治疗，如发药、做病情记录和病情监护、换药和清理伤口，给自己不能注射的老年人注射胰岛素等； 助理护士：主要对老年人进行生活护理； 护工：陪护患者，为患者提供各种生活服务。 患者本人：是团队成员中的关键所在，本身必须具有战胜疾病的信心和决心、毅力与恒心，并应能主动配合团队成员积极进行疾病的治疗、康复和护理。 家庭成员：是老年患者最有力的支撑者，应对老年患者表现出足够的耐心、虔诚的孝心和无徽不至的关心；应积极主动地配合团队成员进行各种医学处理。