执业药师变更注册申请表（空表）.docxVIP

执业药师变更注册申请表 执业地区：省（自治区、直辖市） 姓名 性别 民族 照片 学历/学位 / 专业 职称 身份证号码 资格证书号 考试年份 毕业学校 参加工作时间 执业范围 □药品生产 □药品经营 □药品使用 执业类别 □药学 □中药学 □药学与中药学 执业单位名称 执业单位合法开业证明号码 通讯地址 联系电话 上次注册时间 上次注册类型 变更事由 □变更执业地区：由变更为 □变更执业类别：由变更为 □变更执业范围：由变更为 □变更执业单位：由变更为 继续教育 完成情况 执业单位 意见 该申请人健康状况符合岗位要求，同意注册申请。 负责人：（公章） 年月日 药品监督管理部门审查意见 负责人：（公章） 年月日 承诺 我承诺本人身体健康，本次提交申请的相关资料真实有效，无违法违规行为，本人严格遵照执行《执业药师注册管理办法》，只在申请注册单位按照注册的执业类别、执业范围执业，不兼职，不挂证，若不属实，本人承担一切法律责任。 承诺人： 年月日 备注