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执业药师注销注册申请表
执业地区: 省(自治区、直辖市)
姓 名
性 别
民 族
照片
学历/学位
/
专 业
职 称
身份证号码
资格证书号
考试年份
执业单位名称
执业单位联系人
通讯地址
联系电话
上次注册时间
上次注册类型
注销注册原因
□本人主动申请的;
□执业药师身体健康状况不适宜继续执业的;
□执业药师无正当理由不在执业单位执业,超过一个月的;
□执业药师死亡或者被宣告失踪的;
□执业药师丧失完全民事行为能力的;
□执业药师受刑事处罚的。
执业单位意见
负责人: (公章)
年月日
药品监督管理部门审查意见
负责人: (公章)
年月日
承诺
我承诺本次提交申请的相关资料真实有效,若不属实,本人承担一切法律责任。
承诺人:
年月日
备注
本表一式两份,药品监督管理部门、注销注册申请人各一份。
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