心衰中心住院患者随访评估表（参考）.doc

住院心衰患者随访评估表（参考） 姓名: 性别: 年龄: 身份证号: 病情: 慢性充血性心力衰竭 □ 慢性心衰急性加重/急性心力衰竭□ 新诊断地心衰□ 诱因:感冒□ 情绪波动□ 劳累□ 其它□: 危险因素 吸烟:从不□ 既往□ 现在□ 饮酒:从不□ 既往□ 现在□ 家族史□ 心衰病因 冠心病 □ 高血压□ 瓣膜病□ 扩心病□ 房颤□ 其它□: 合并症 冠心病 □ 高血压□ 瓣膜病□ 血脂紊乱□ 房颤□ 其它□: 症状 咳嗽咳痰 □ 气短 □ 乏力 □ 腹胀 □ 水肿 □ 其它□: 体征 心率: 血压: / 呼吸: 体重 双下肢水肿□ 其它□: 心脏彩超 EF: % LVED: mm BNP: pg/mL NT-ProBNP: pg/mL 心电图 窦性心律□ 其它□: 胸片:肺水肿 有□ 无□ NYHA分级:I级□ II级□ III级□ IV级□ Killip分级:I级□ II级□ III级□ IV级□ 6分钟步行试验: 小于150m□ 150-450m□ 大于450m□ 无法配合□ 未查□ 药物治疗 药物名称 口服 用量（mg） 未使用 禁忌 达到目的剂量 ARNI /ACEI/ARB □ □ □ 是□ 否□ SGLT2 □ □ □ β-受体阻滞剂 □ □ □ 是□ 否□ 醛固酮受体拮抗剂 □ □ □ 利尿剂 □ □ □ 伊伐布雷定 □ □ □ 是□ 否□ 钙离子拮抗剂 □ □ □ 硝酸酯类 □ □ □ 地高辛 □ □ □ 抗心律失常药物 □ □ □ 抗凝药 □ □ □ 阿司匹林 □ □ □ 它汀类 □ □ □ 抗抑郁药 □ □ □ 器械治疗 CRT□ ICD□ 冠脉支架□ 心脏搭桥□ IABP□ 多学科 营养科□ 心理宣教□ 药师□ 康复科□ 呼吸科□ 随访周期 1周/ 月 随访□ 随访方式 电话□ 心衰门诊□ 住院□ 评估医师: 评估时间: 编号: 编号: