学生居家健康监测情况记录卡(1).docVIP

附件1： 学生居家健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（9月份） 1 日 2 日 3 日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15 日 16日 　学生姓名： 体温℃ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否有发热、咳嗽等症状 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否离开扬州大市（到何地） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否去过境外、国内中高风险地区 是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触 是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 是否被集中隔离观察 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  学生居家健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（9月份） 17 日 18 日 19 日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 　学生姓名： 体温℃ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否有发热、咳嗽等症状 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否离开扬州大市（到何地） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否去过境外、国内中高风险地区 是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触 是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 是否被集中隔离观察 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  学生居家健康监测情况记录卡 监测内容 监测日期及结果（10月份） 1 日 2 日 3 日 4日 5日 6日 7 日 　学生姓名： 体温℃ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否有发热、咳嗽等症状 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否离开扬州大市（到何地） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否去过境外、国内中高风险地区 是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触 是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 是否被集中隔离观察 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭成员相关情况说明 称谓 姓名 开学前，是否有发热、咳嗽等症状 开学前，是否去过境外、国内中高风险地区 开学前，是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触，如接触，接触时该类人员是否已解除集中隔离或居家隔离？ 开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触 开学前，是否被集中隔离观察 是否属确诊、疑似病例或无症状感染者 填表说明：1.学生如果外出，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应栏中填写具体时间及情况；2.如表格中相关内容填不下时，可另附页说明。此表须如实填写，不得隐瞒、漏填真实情况。开学入校时，请将此表（或电子表格）交给班主任。如家庭成员较多，请另附表格如实填写上报。 家长签字： 学生签字：