护士延续注册申请核定表（填写模板）.doc

护 士 延 续 注 册 申请审核表 注意：此表填写时不能涂改，填好后请仔细核对，确保信息正确。 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表（仅供参考） 填报日期： XXXX年XX月 X日 1．申请人情况 请帖两寸免冠彩照 姓 名 XXX（与《护士执业证书》一致） 性 别 X 民 族 X 出生日期 XXXX年 X月 X日 国 籍 中国 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX（与《护士执业证书》一致） 毕业学校 XXXXXXX学校 所学专业 护理（与毕业证一致） 学 制 X年制（与毕业证一致） 学 历 大学（最高学历） 学 位 XX 健康状况 XX（指：良好、一般或者有慢性病） 毕业时间 XXXX年 X月 X 日 护士执业证书编号 XXXXXXXXXXXX（与《护士执业证书》一致） 专业学习经历 注意：只需填写与护理相关的学习经历 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 四川省肿瘤医院 单位登记号 4507 3290 3510 10711 A 5141 行政区划 四川省(自治区/直辖市) 成都地区(市) 武侯（区） 邮政编码 610041 单位电话 028工作科室 XXX科 技术职称 XX（指：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师） 工作类别 XX（指：临床护理、护理行政管理、预防保健或其他。） 职务 XX（指：无/护士长/科护士长/护理部主任） 参加工作时间 XXXX年 X月 X 日 3．申请人签名 XXX（务必签名） 4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意√ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 2013年 X 月X 日 5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日