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WELCOME TO冠心病患者护理查房汇报人：吕琳、黄杨松、宁庆玲2022.7.10中南大学湘雅二医院老年医学科二病区病历导入01CONTENTS目录疾病相关知识介绍02护理诊断03护理措施04病历导入入院资料入院诊断目前病情病历导入01.入院资料一般资料姓名：李雁容 性别：女 年龄：84岁民族：汉族 婚姻：已婚 职业：退休出身地：湖南省长沙市天心区县 住址：长沙市天心区书院南路189号华新小区入院时期：2022-06-23 10:38入院方式：步行主诉：发作性心悸胸闷12年，再发加重2月病历导入现病史患者于2015年4月15日因“反复心悸胸闷5年，再发加重半月”第一次入住我科，入 院诊断考虑:“1. 冠心病 稳定型心绞痛 阵发性房颤 PCI术后心功能2级 2.高血压病 3级 极高危组 高血压心脏病 3.胆囊切除术后 4. “左膝关节炎”完善相关检查:心电图: 1. 心房扑动伴不固定型房室传导阻滞 2. 电压符合左心室肥大标准 3. 下壁心肌梗死 4. QT间期延长。24h动态心电图+ 心率变异分析: 1. 窦性心律 2. 偶发室上性早搏，另外呈连发13次， 室上性短阵速及室上性非阵速9陈次 3.偶发室性早搏，个别呈插入性 4.T波 （AVF、 V5)低平或倒置，示慢性冠脉供血不足。入院后先后予比索洛尔片、胺碘酮片控制心率，疏血通注射剂、前列地尔注射剂、桂哌齐特注射剂改善循环，厄贝沙坦片、缬沙坦氨氯地平片降压，复方丹参滴丸护心，左卡尼汀改善心肌代谢，瑞舒伐他汀钙片调脂，华法林钠片抗凝、氯吡格雷抗血小板聚集等对症支持治疗，于2015年5月5日出院。出院后患者在家休息，规律服药，2016年3月29日因:“摔伤致左大腿肿 胀疼痛，活动受限5小时”第二次入住我院骨外科，于2016年04月06日在全麻气管插管下行左股骨中下段骨折开放复 位内固定术，术后经积极抗炎消肿输液支持对症处理，于2016年4月14日出院。病历导入现病史出院后患者在家休息，规律服药:胺碘酮片200mgQd ，氯吡格雷75mgQd、缬沙坦氨氯地平片85mgQd、瑞舒伐他汀钙片10mgQn、复方丹参滴丸10片Qd, 2021-8-5因 “反复心悸胸闷10年，再发加重半月”第三次入住我科，完善【动态心电图】最小心率55次/分，最大心率137次/分，平均心率83次/分。1. 心房颤动(检查开始-04:47) 2.窦性心率(04:47检查结束) 3. 偶发室上性早搏，室上性短阵速1次 4.偶发室性早搏 5. T波(3通道)低平或倒置 6. HRV: SD>50ms (133ms)。予以胺碘酮片+胺碘酮注射液复律、左甲状腺素钠片补充甲状腺素、低分子肝肾抗凝、 罂栗碱改善微循环等对症支持治疗，完善: CHA2DS2-VASc评分: 4分，示血栓栓塞风险很高; HAS-BLED出血风险评分: 2 予以口服艾多沙班30mg qd抗凝，症状好转后于2021-8-20出院。出院后规律服用药物，至2022-5月未在发作，近两月来再次感心慌、心悸，自觉心跳增快，偶有发作时手脚发热、伴轻微出汗。今为求进一步治疗于我院就诊，门诊以“阵发性心房颤动收入我科。此次起病以来，患者饮食、睡眠可，二便正常，体重未见明显异常。病历导入既往史既往2000年有“胆囊手术切除”史，有高血压病史数年，规律服用降压药，血压控制可，有左膝关节炎病史数年，于2016年04月06日在全麻气管插管下行左股骨中下段骨折开放复位内固定术。2013年因前降支99%狭窄于外院行PCI介入治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史生于湖南长沙，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。病历导入家族史月经史婚姻生育史适龄结婚，生有1子1女，配偶健在，子女及配偶均体健。初潮16岁， ，52岁。月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块，无痛经。父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。?病历导入入院查体体温：36.2℃脉搏：65次/min呼吸：20次/min血压：150/78mmHg身高：158cm体重：62kg患者发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身一般检查无异常体格检查病历导入专科检查冠脉造影示“左前降支近端狭窄99%，其他支狭窄50-75%”左大腿肿胀，中下段压痛明显，可扪及明显骨擦感及假关节形成，左下肢活动受限，肢端血运感觉可X片检查示“左股骨中下段粉碎性骨折”体格检查病历导入实验室检查检查时间：2022-06-23项目编号项目名称结果参考值单位HGB血红蛋白111↓115~150g/LRBC红细胞计数3.41↓3.80~5.1010^12/LLYM#淋巴细胞计数0.86