胎儿畸形文档.docxVIP

一、病例特点1、患者黄小云，女，32岁，因停经30+4周，发现胎儿畸形1天于2017年02 月22日15时52分入院。 2、患者平素月经规那么，末次月经2016年07月18日，预产期2017年4月25 日，停经早期有恶心、呕吐早孕反响，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期 产检，未发现异常，今因停经30+4周，发现胎儿畸形1天入院。 3、既往体健，孕5产1。 4、体格检查：T： 36. 4℃, P： 88 次/分，R： 20 次/分，BP： 110/70mmHg,神清, 心肺检查正常。腹隆起，宫底脐上3指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已 产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露 不详，水囊未破，羊水未见。 5、辅助检查：2017年02月21日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双 侧多囊性肾发育不良。 二、拟诊讨论初步诊断：1、胎儿畸形；2、孕5产1孕30+4周引产。 诊断依据： 1、因停经30+4周，发现胎儿畸形1天入院。 2、查体：腹隆起，宫底脐上3指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型, 阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详， 水囊未破，羊水未见。 3、辅助检查：2017年02月21日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双 侧多囊性肾发育不良。 鉴别诊断： 1、妊娠合并急性阑尾炎：1、支持点：也可表现为腹痛，但多表现为转移性右下 腹痛；不支持点：有明显停经史，行B超、体检可鉴别。 2、卵巢巨大囊肿蒂扭转：1、支持点：也可表现为下腹痛；不支持点：疼痛剧烈 为持续性，行体检、B超可鉴别。 三、诊疗计划： 1、完善三大常规、肝肾功能、血凝五项等检查；2、二级护理，普食； 3、利凡诺羊膜腔注射引产；4、注意腹痛情况。 2017-02-2220:58 钟娟主治医师今日查房：患者黄小云，女,32岁，因停经30+4周，发 现胎儿畸形1天于2017年02月22日15时52分入院。既往体健，孕5产1。 体格检查:T： 36. 4℃, P： 88 次/分,R： 20 次/分,BP： 110/70mmHg,神清，心 肺检查正常。腹隆起，宫底脐上3指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产 型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不 详，水囊未破，羊水未见。辅助检查：2017年02月21日江西省妇幼保健医院 彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。目前诊断：1、胎儿畸形；2、孕 5产1孕30+4周引产。诊断依据：1、因停经30+4周，发现胎儿畸形1天入院。 2、查体：腹隆起，宫底脐上3指，胎心音可闻及。妇科检查：外阴已婚已产型, 阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失，宫口未开，先露不详， 水囊未破，羊水未见。3、辅助检查：2017年02月21日江西省妇幼保健医院彩 超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。鉴别诊断：1、妊娠合并急性阑尾 炎：1、支持点：也可表现为腹痛，但多表现为转移性右下腹痛；不支持点：有 明显停经史，行B超、体检可鉴别。2、卵巢巨大囊肿蒂扭转：1、支持点：也可 表现为下腹痛；不支持点：疼痛剧烈为持续性，行体检、B超可鉴别。诊疗计划: 1、完善三大常规、肝肾功能、血凝五项等检查；2、二级护理，普食；3、利凡 诺羊膜腔注射引产；4、注意腹痛情况。 2017-02-2220:59 嘱患者排空膀胱，仰卧位，以脐下两指腹部中线偏左侧2cm处为穿刺点, 常规消毒铺巾，用9号穿刺针刺入羊膜腔，拔出针芯，回抽见清亮液体，注入利 凡诺100mg,插回针芯，拔出穿刺针，纱布压迫针眼5分钟，术程顺利，术毕安 返病房，术后注意腹痛及阴道流血情况。 杰能2017-02-23 09:02 黄秀英副主任医师今日查房：患者今停经30+5周，无腹痛，精神睡 眠一般，大小便正常。体格检查：T： 36. 5℃, P： 90次/分，R： 20次/分，BP： 105/70mmHg,神清，心肺检查正常。腹隆起,宫底脐上3指，胎心音可闻及。妇 科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消 失，宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。辅助检查：2017年02月21 日江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。考虑诊断: 1、胎儿畸形；2、孕5产1孕30+5周引产。诊断依据：1、因停经30+4周，发 现胎儿畸形1天入院。2、查体：腹隆起，宫底脐上3指，胎心音可闻及。妇科 检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，乳白色分泌物，量中，无异味，颈管未消失, 宫口未开，先露不详，水囊未破，羊水未见。3、辅助检查：2017年02月21日 江西省妇幼保健医院彩超：晚期妊娠，胎儿双侧多囊性肾发育不良。告知患者及 其家属引产过程中出现子宫破裂、