硬膜外神经阻滞教学课件.pptx

→ → → 麻 醉 手术靠外科 保命靠 麻醉 → → → 穿刺点 阻滞范围 → → → 椎管解剖（了解） 硬膜外阻滞的生理（了解） 硬膜外阻滞的临床应用（熟悉并掌握） 硬膜外阻滞的并发症及处理（熟悉） 硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用（扩展） 01 02 03 04 05 → 椎管解剖 01 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 ：三韧带、三膜、两腔 一、椎管解剖 → → → → → → 椎管解剖 ：脊髓、脊神经与体表标志 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 8对颈神经 12对胸神经 5对腰神经 5对骶神经 1对尾神经 一、椎管解剖 硬膜外阻滞生理 ：作用机制、阻滞顺序 → → → 02 二、硬膜外阻滞生理 作用机制： ①椎旁阻滞：药液由硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻滞神经根； ②通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根； ③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙，作用于脊神经根和脊髓表面。 阻滞顺序： 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 临床应用 ：适应症与禁忌症 → → → 03 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 适应症： ①主要适用于腹部手术（颈部、上肢、胸部手术也可应用，但管理较复杂）； ②胸腹部手术时，全身麻醉复合硬膜外，可减少全麻药的使用； ③下腹及盆腔手术、肛门及会阴部手术、下肢手术； ④分娩镇痛。 禁忌症或相对禁忌症： ①严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良者慎用； ②严重休克患者禁用； ③全身严重感染或穿刺部位有感染者禁用； ④中枢神经系统疾病患者或不能配合者禁用； ⑤脊柱外伤、结核、畸形者禁用； ⑥出凝血机制障碍，抗凝治疗、溶栓治疗者禁用。 → → → 临床应用 ：常用局麻药及注意事项 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 名称 浓度(%) 一次最大量（mg) 起效时间(min) 作用时效（min） 利多卡因 1.5~2.0 400 5~15 80~120 罗哌卡因 0.5~1.0 200 15~20 140~180 布比卡因 0.5~0.75 150 10~20 165~225 丁卡因 0.2~0.3 75 15~20 90~180 硬膜外阻滞常用局麻药的浓度及剂量 → → → 临床应用 ：常用局麻药及注意事项 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 局麻药浓度的选择： 穿刺部位 手术要求 患者情况 注药方法： 试验剂量 追加剂量 维持量 颈胸部手术浓度过高引起隔肌麻痹。 腹部手术为达到肌肉松弛，局麻药浓度稍高。 虚弱患者或老年人及婴幼儿应适当降低浓度。 判断是否误入血管或蛛网膜下腔，了解患者对药物耐受性。 根据患者情况、手术要求给予追加量。 一般为初量的1/3~1/2 初量 → → → 临床应用 ：硬膜外间隙穿刺术 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 体位： 侧卧位 坐 位 关注患者情绪， 取得患者配合。 → → → 临床应用 ：硬膜外间隙穿刺术 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 穿刺点的选择： 颈部最大突起为第7颈椎棘突。 肩胛角连线为第7胸椎棘突。 两侧髂嵴最高点连线为第4腰椎棘突或腰4-腰5棘突间隙。 临床上可用第7颈椎棘突作为标志向尾数，或以第4腰椎棘突为标志向头倒数，即可测得穿刺间隙。 → → → 临床应用 ：硬膜外间隙穿刺术 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 穿刺术： 直入法和侧入法 间隙的确定： 阻力消失或负压现象 → → → 临床应用 ：硬膜外间隙穿刺术 河南科技大学临床医学院麻醉学系·李想 三、硬膜外阻滞的临床应用 平面调节： 置管的位置和方向 药物的容量和注药速度 体位 病人情况 病人管理： 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 并发症及处理 → → → 04 四、硬膜外阻滞的并发症及处理 并发症 处理 穿破硬脊膜 改为全麻或神经阻滞，如穿刺点在L2以下，可慎用蛛网膜下隙阻滞。 穿刺针误入血管 如果有血液流出，可用生理盐水冲洗后观察，或改变穿刺点重新穿刺。如以发生局麻药中毒，则按局麻药中毒进行抢救。 导管折断 一般不会引起并发症，手术也不一定能成功，但应如实告知患者，消除顾虑，注意随访。皮下可局麻切开取出。 全脊麻 维持病人呼吸循环功能，如出现新博骤停，应立即心肺复苏。 脊神经根或脊髓损伤 小心操作，对症处理 硬膜外血肿 操作前排除禁忌。椎管造影、CT及磁共振可做诊断。预后取决于早期诊断