颈源性头痛的临床诊治.pptxVIP

颈源性头痛的临床诊治 前言 1983年，Sjaastad等在世界头痛大会首次提出颈源性头痛的概念，即痛在头部，病在颈椎。 然而，头痛源自颈椎的描述可追溯至1860年，关于颈椎与头痛的研究已有上百年历史。2018年中华医学会疼痛学分会将颈源性头痛定义为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。 前言 诊断标准： A.任何头痛符合诊断C； B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害； C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系： ①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关； ②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失； ③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重； ④诊断性封闭颈部结构或其神经阻滞后头痛消失； D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。 前言 国内针对颈源性头痛诊断的标准为： A.源于颈部疾患的一处或多处的头面部疼痛，满足C项和D项。 B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。 C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系： ①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关； ②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失； ③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重； ④诊断性神经阻滞后头痛消失。 D.头痛在病因性疾病或病变成功治疗后3个月内消失。 发病机制 颈源性头痛是一种牵涉痛，发病机制尚不明确，上颈椎关节病变引起的牵涉痛导致颈源性头痛是主要学说之一。 如图1所示，三叉颈神经核团不仅接受C1~C3脊神经的感觉传入纤维投射，同时也接受三叉神经第一分支的感觉传入纤维投射。 发病机制 也就是说，三叉神经和C1~C3脊神经的感觉纤维在三叉颈神经核团汇聚。这使得来自头部和颈部的感觉传入纤维可以激活该核团内相同的二级神经元。 因此，由颈部关节病变不仅可以通过颈段脊神经之间的汇聚，引起头部颈段脊神经支配区域（如枕区及耳）的疼痛； 还可以通过颈段脊神经与三叉神经痛觉传导通路的汇聚引起头部三叉神经分布区域（如额区和眶周区域）的疼痛。 影像学改变 影像学改变可以揭示颈源性头痛的发病原因及对病变节段进行更有针对性的治疗，但其用于诊断和鉴别其他疾病还有待更进一步的研究。 有学者认为，颈部影像学特征诸如颈椎X线检查显示曲度变直或者反弓、骨质增生，颈椎MRI显示C2~C4椎间盘膨出和突出，这些临床特征可作为原发性三叉神经痛、带状疱疹后神经痛与颈源性头痛之间鉴别诊断的依据之一。 也有学者认为，影像学阳性指征可以为颈源性头痛病情评估提供指导，但颈椎X线、CT或MRI表现尚无法显示颈源性头痛患者颈部特征的病变，不能为颈源性头痛诊断提供客观的诊断依据。 诊断步骤 1.病史询问：单侧，非跳动性、非撕裂样疼痛；持续时间不定；颈部非常规体位时疼痛加重，由枕部放射至额部；负重后疼痛加重；疼痛发生在同一侧肩臂部；疼痛表现为牵涉痛；有职业史。 2.体格检查：上颈椎关节、椎旁、耳后乳突压痛；颈部伸展范围受限；颈部旋转屈曲试验阳性。 3.辅助检查：X线、、MRI、CT、超声脑血流图、肌电图等可帮助明确继发性疼痛的病因。 4.诊断性神经阻滞：（推荐在超声、X线、CT等影像学技术引导下进行操作）外侧寰枢关节采用关节内阻滞；C2~3关节突关节，在第3枕神经经过关节处进行阻滞；C3~4关节突关节，阻滞C3和C4神经后支的内侧支。 鉴别诊断 颈源性头痛常与原发性头痛和继发性头痛相鉴别。原发性头痛常见的有： 1.紧张型头痛又称肌收缩性头痛，临床表现为日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛，疼痛部位肌肉有触痛或压痛，可考虑紧张型头痛。 2.偏头痛，多为单侧搏动性头痛，活动（爬楼梯）后加重。典型偏头痛发作可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声，并有先兆症状，如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等，麦角胺和曲坦类药物治疗有效。 3.丛集性头痛，多为单侧、重至极重度疼痛，眶周、颞部疼痛多见，可伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿。丛集性头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，头痛发作迅速并可突然停止，具有时间规律性，详细询问病史和发作观察不难与颈源性头痛鉴别。 鉴别诊断 应和下列继发性头痛相鉴别： 1.外伤后头痛，根据病史结合头颅MRI和CT可以鉴别。 2.血管源性头痛，如卒中后头痛、血管瘤头痛和高血压头痛等，根据相关临床表现，结合头颅MRI/MRA和CT/CTA、血管造影等可以鉴别。 3.颅内感染引起的头痛，往往有畏寒、发热等感染性征象，血常规、血沉等炎性反应指标，以及脑脊液细菌培养等检查可加以鉴别。 4.肿瘤、炎症等原因均可引起颅内压增高，引起剧烈头痛，呈持续性非搏动性，咳嗽加重，可伴有视乳头水肿和呕吐。 鉴别诊断 5.