疫情防控期间学生健康卡.docVIP

x省xx学院202x年秋学期 新冠疫情防控期间学生健康卡 所在学院： 班号： 学号： 姓名 联系电话 　 苏康码颜色 现驻地 行程码信息 信息事项 若有相关信息，需填报详细情况 提前14天（中风险以上区域的需提前21天）返回进行居家健康监测情况 返校前14天（中风险以上区域的需提前21天）居家健康监测体温测量记录 日期 体温 本人或与本人共同生活成员，是否去过疫情中、高风险地区 是□ 是否已隔离期满 是□ 否□ 否□ 本人或与本人共同生活成员，是否有过与疫情中、高风险地区返x人员接触 是□ 是否已隔离期满 是□ 否□ 否□ 本人或与本人共同生活成员，是否有过x市外出行情况（除疫情中、高风险地区外） 是□ 外出地　 否□ 本人或与本人共同生活成员，是否出现发热、咳嗽、呼吸困难腹泻等可疑症状 是□?否□ 疫苗接种和核酸检测情况 本人是否接种完成新冠疫苗（2剂次） 是□ 否□ 是否有接种点禁忌证明 是□ 否□ 本人48小时内核酸检测结果是否正常 是□?否□ 与本人共同生活成员是否接种完成新冠疫苗（2剂次） 是□ 否□ 是否有接种点禁忌证明 是□ 否□ 与本人共同生活成员核酸检测结果是否正常 是□?否□ 暑期 本人或与本人共同生活家庭成员，是否有过境外出行情况 是□ 是否已隔离期满 是□ 否□ 否□ ?各学院每日需至“xx”APP疫情专区，查询疫情中、高风险地区等信息并进行学生排查。 本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应责任。 承诺人： 日期: 所在学院审核是否同意返校意见： 学院主要负责人签名： 日期： 注意事项： 1.填报人员的范围为各学院所有学生，按学院班号学号编号后各学院集中管理。 2.“信息事项”对应栏目中，若勾选“否”，则“详细情况”无需填写；若勾选“是”，则须如实准确完整填写具体信息，要注明具体日期、时间、人员、地点、活动、采取的相关措施等详细情况，不同日期的须分别填写。 3.本表须由本人承诺签名，一式两份，所在学院主要负责人签署审核意见后，所在学院、班主任各一份留存备查。