TAVR手术围术期麻醉管理.pptx

TAVR手术围术期管理副标题前言时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经历了十多年的发展，其安全性、有效性已经被多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究证实。我国自2010年开始将TAVR用于主动脉瓣狭窄（AS）患者治疗的探索，目前已有较好的实践。主动脉狭窄病理生理主动脉瓣狭窄（AS）常见原因包括先天性畸形（15～65岁）和后天性原因。后天性原因包括风湿性心脏瓣膜病变（40～65岁）、主动脉瓣退行性病变（70～80岁）、瓣膜功能障碍等。主动脉狭窄病理生理AS的病理生理改变包括心肌重构：早期呈向心性肥厚表现，通过增加左室做功维持主动脉收缩压和每搏量，晚期呈偏心性肥厚表现，此时左室收缩功能受损；心肌氧供需不平衡：心肌氧耗增加，氧供减少；血流动力学改变：晚期体循环供血不足，患者出现心绞痛、眩晕、心衰等表现。主动脉狭窄流行病学据统计，随着年龄增长，心脏瓣膜病的发病率呈增高趋势。随着疾病时间的延长，患者的死亡率也呈增加趋势。一项由中国学者进行的回顾性非随机研究分析提示，50岁以上的中老年患者主动脉瓣钙化（AVC）的发病率达49.38%；主动脉狭窄流行病学欧洲学者进行的心脏单瓣膜病病因分析表明，在人群中心脏瓣膜疾病的检出率顺序为：主动脉狭窄（AS）＞二尖瓣狭窄（MR）＞主动脉瓣反流（AR）＞二尖瓣反流（MS）。AS和MR患者因瓣膜退行性病变导致狭窄的占比较大，风湿性瓣膜病变次之。主动脉狭窄自然病程Lester等人于1998年发表在Chest、题为“The natural history and rate of progression of aortic stenosis”一文，曾结合症状、死亡率和狭窄进展等内容总结AS的自然病程。严重AS病变一旦合并以下任何症状，患者生存期将不超过5年：①如有心绞痛表现，预计生存期5年；②昏厥，预计生存期3～4年；③充血性心力衰竭，预计生存期1～2年。主动脉狭窄治疗策略根据AS的自然病程，我们可知，严重AS病变具有十分不良的预后，患者应尽早进行治疗。AS常用治疗策略如下表。主动脉狭窄治疗策略TAVR手术概述TAVR手术，即经导管主动脉瓣置换术，是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，在功能上完成主动脉瓣的置换，也称经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。TAVR手术具有微创、手术时间短、无需心肺转流的特点，适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并重要脏器疾患的AS患者。TAVR手术操作要点TAVR手术有多种路径选择：经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等，其中经股动脉和经心尖两种路径最为常用。TAVR手术简要流程包括：①建立血管入路，放置临时起搏器；②置入跨瓣导丝，置入扩张球囊/瓣膜输送系统；③装载瓣膜；TAVR手术操作要点④AS患者在快速心室起搏下进行球囊扩张。此步骤容易导致患者出现严重的并发症，如严重的血压下降、室颤、主动脉根部破裂出血等；⑤置入及释放瓣膜。TAVR手术现状国外首例TAVR手术由Alain Cribier医生于2002年4月16日进行。至今国外已累计完成TAVR手术30万余例。国内首例TAVR手术由葛均波院士于2010年10月3日进行。中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会曾对全国各级医院自2010年后开展的TAVR手术情况进行调查：TAVR手术现状截止2018年3月31日，据不完全统计，国内开展此类手术的医院总计20余家，共完成TAVR手术约1,200例。对比国际国内数据可知，国内外TAVR手术总体呈快速增长趋势。目前，南方医科大学南方医院已开展TAVR手术16例，其中9例经股动脉路径、1例经颈动脉路径、6例经心尖路径。TAVR手术现状PARTNER研究　在TAVR手术的发展过程中，PARTNER研究成就了TAVR在AS治疗中的重要地位。PARTNER研究是全球首个针对TAVR的多中心、大样本、完全随机对照临床试验，奠定了TAVR在外科禁忌及高风险AS患者治疗中的循证学基石。TAVR手术现状PARTNER研究表明，TAVR手术组和外科手术换瓣组患者的1年总死亡率（24.2%对26.8%，P=0.62），2年总死亡率（33.9%对35.0%，P=0.78），没有显著统计学差异。研究者于2015年公布术后5年的长期随访结果，TAVR的安全性和有效性优于传统保守治疗，在全因死亡率、心血管事件死亡率、再次住院率、心功能改善方面，TAVR组优于保守治疗组。TAVR手术适应症基于PARTNER研究，2014年美国心脏协会和美国心脏病学会（ACC/AHA）在《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行》中正式推荐TAVR用于治疗高危及存在外科手术禁忌证的重度AS患者；2017年，ACC/AHA更新了指南，将TAVR手术适应人群扩大到中年患者、高危及存在外科手术禁忌证的重度AS患者；TA