病历书写的规范方案总结.docx

PAGE 1 总结了病历书写规范的相关要求和要点。 目录 一.基本要求 一般要求 对书写时间的要求 病历中签名的要求 二、病历书写格式和内容要求 1、入院记录 2.病程记录 3、关于医嘱后病程记录的书写要求。 给出重要的医疗建议 特殊诊疗(即有创手术)下的医嘱。 咨询医生的意见 做手术的订单。 输血单 下介入、置管等医嘱。 4、医嘱记录 5、出院记录 6.医院感觉问卷 7.其他内容要求 三、第一页填写要求 四、病历顺序 五、病案质量评价标准 六、病历需要使用红笔。 一.基本要求 1.一般要求 病历应当用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间应当以24小时制记录。 各种记录开头都要用大写。 包括上级医生检查签字，都要用红笔，签字要注明签修日期。 笔为蓝黑色墨水和碳素墨水，要复印的病历(麻醉记录、出院记录、门诊病历)可以是蓝色或黑色圆珠笔。计算机打印的病历应满足病历保存的要求。 病历书写过程中出现错别字时，应在错别字上用双线标注，保持原始记录清晰易读，并注明修改时间和修改人签名。 病历要用中文写。外文通用缩写和无正式中文译名的疾病症状、体征、名称可以用外文。 主治医师和值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2.对书写时间的要求 1)入院记录:24小时内完成。 2)第一次课程记录:8小时内完成。 3)入院诊断:48小时内完成。 4)救援记录:救援后6小时内完成。 5)病历修改:72小时内完成。 6)长期医嘱:有效时间24小时以上。 7)临时医嘱:24小时内有效。 8)死亡病历讨论记录:死亡后一周内的讨论。 9)阶段总结:每月一次，交接班记录可代替阶段总结。 10)手术记录:手术后24小时内完成。 11)首次术后病程记录:手术后立即书写。 12)麻醉后:对患者进行随访，随访记录和麻醉总结应在术后72小时内完成。 13)交接班记录:交接班后24小时内完成。 14)转入记录:接管后24小时内完成。 15)出院记录:出院后24小时内完成。 16)死亡记录:死亡后24小时内完成，死亡时间应记录到分钟。 17)医院感染调查记录:门楣栏内容应在入院后24小时内填写并签字，任何手术或操作或菌室病原学检查或药敏报告应在24小时内填写。 18)PRN医嘱有效时间:经治医师注明停用时间超过24小时后失效，并写在长期医嘱中。 19)临时备用医嘱(sos医嘱):仅在12小时内有效，过期未执行无效。 20)普通咨询:24小时内完成(三级标准) 21)紧急会诊:要以最快的速度到达并及时会诊，不超过十分钟到场。 2)有创诊疗操作记录:操作完成后应立即书写。 23)主治医师首次查房记录:应在患者入院48小时内完成(现要求主治医师24小时内进行首次查房，主任48小时内进行首次查房) 24)24小时内入院和出院记录应在患者出院后24小时内完成。 25)24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。 3.病历中签名的要求 1)上级医师修改病历，用红墨水笔签字。 2)对特殊检查、特殊治疗、外科实验室临床治疗、需要患者书面同意的医疗活动，患者应签署知情同意书(以其签名或指印为证，注明哪侧哪指)。无完全民事行为能力的，由其法定代理人签字。患者因病不能签字时，应由其授权人员签字。(近亲属签名，没有近亲属的，由关系人签名。为抢救患者，法定代表人或者近亲属、关系人不能及时签字的，医疗机构负责人或者授权负责人可以签字，代表人应当注明与患者的关系。)法定代表人或授权人因抢救患者不能及时签字的，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。 3)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应将情况告知患者近亲属，并由患者近亲属签署同意书，及时记录。如患者无近亲属或患者近亲属不能在知情同意书上签字的，应由患者法定代表人或关系人在知情同意书上签字并及时记录，签字人应注明与患者的关系。 4)初步诊断写在入院病历最后一页中心线右侧，由书写入院病历或入院记录的人签字，并写有日期和时间。 5)患者入院后48小时内，主治医师或上级医师首次确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期，写在入院病历或入院记录中线左侧。 6)更正诊断(包括入院时漏诊的补充诊断)上级医师用红笔作出更正诊断，记录在病史最后一页中线左侧，入院诊断下方，并签字，注明日期和时间。 7)实习医师、见习医师、执业助理医师书写的所有记录(即病程记录)均应由本医疗机构合法执业医师审核、修改并签字，注明日期和时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签字。所有记录都要用红笔书写。审核修改时，原始记录应清晰易读，并在签名右下角注明修改时间。原则上，修改应在72小时内完