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ARDS的机械通气策略 1．肺保护性通气策略： 近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。 ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。ARDSnet的临床研究证实小潮气量（6 ml/kg预计体重）可使ARDS患者病死率显著降低约9%。由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。 基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6 ml/kg，并将平台压限制在30 cmH20（1（cmH2O=0.098kPa）以内。但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6 ml/kg。开始阶段潮气量应设置在8 ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。在初始设置之后的4-6 h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30 cmH20。为达到目标平台压，潮气量最低可下调至4 ml/kg体重。 在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。 肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3 ml/kg以内。这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（ PFR）<150mmHg（l mmHg=0.133 kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。 2．呼气末气道内正压（ PEEP）的设置： 严重的ARDS表现为肺水肿和呼气末肺泡塌陷。此时，低PEEP不足以稳定肺泡和维持其开放，反而会增加萎陷区肺组织发生VILI的风险。高PEEP可能导致静脉回流受阻和肺过度膨胀等不良反应。三项大型临床研究均提示重度ARDS患者应用高PEEP可以改善预后。 在根据目标平台压设置好潮气量后，可以根据多种方法设置PEEP。目前的方法主要有根据氧和状态交替调节PEEP和吸氧浓度法、根据P-V曲线、跨肺压或目标平台压设置PEEP。由于跨肺压与肺损伤关系最密切，应根据跨肺压设定PFEP。目前多采用食道压作为胸腔内压的替代值计算跨肺压。根据跨肺压设置PEEP的具体方法为，设定PEEP，使呼气末跨肺压维持在0-10 cmH2O，同时，控制吸气末跨肺压在25 cmH20以内。 根据目标平台压设置PEEP的具体方法为，首先将潮气量设置为6 ml/kg，此后逐渐上调PEEP，使平台压低于28- 750pxH20。近期的一项研究提示，应用ALVEOLI研究制定的氧和状态交替调节PEEP和吸氧浓度的方法设置PEEP的水平与患者的肺可复张性显著相关。而肺可复张性与ARDS严重程度密切相关。 其原因可能是由于根据P-V曲线和最高平台压法设置PEEP的策略主要针对防止肺过度牵拉所致VILI而设计，因此其PEEP水平与肺的可复张性无相关性。因此，该研究提示根据氧和状态交替调节PEEP和吸氧浓度法也许更适用于指导ARDS患者PEEP的设置。该方法首先需要限制潮气量<6ml/kg，平台压<30 cmH20，同时，目标脉搏氧饱和度维持在88%- 95%。 3．肺复张： 肺复张是在可接受的气道压范围内，间歇性给予较高的复张压并维持一段时间，以促使塌陷的肺泡复张进而改善氧合、肺复张可在多种通气模式下实现，目前采用压力控制通气方式的肺复张报道较多。常用方法主要包括PFEP递增法及压力控制（PCV）法。PCV法对血流动力学影响最小，同时可能也是最有效的肺复张手段。 PCV的实施是将呼吸机调整到压力模式，同时提高压力控制水平和PEEP水平，一般高压40-45（cmH2O，PEEP 15-20 cmH2O，维持1-2 min，然后调整到常规通气模式。实施肺复张采用的较高压力和较长时间，可能导致气压伤和影响血流动力学。血流动力学异常可表现为低血压和心律失常。 此外，在肺复张过程中，氧饱和度可呈现一过性下降，并可能伴轻微的CO2潴留。此外，肺复张对ARDS患者预后的影响尚不明确。 肺复张手法复张塌陷的肺单位，防止低肺容量通气引起的肺萎陷伤。增高的压力能使局部萎陷的肺组织膨胀，降低通