老年人个案记录表.docx

乐山师范学院 政法学院社会工作专业 个案工作记录表 所属社区 所属社区 县街社区 接案时间 2019 年 11 月 13 日 开案时间 : 2019 年 11 月 18 日 结案时间 2019 年 12 月 3 日 服务节数 六节 负责社工 孔婧煊 负责督导 刘旭君 、 曹文谦 辅导个案清单 社区： 县街社区 负责社工：_孔婧煊_ 请以 √ 表示需要且有记录 序号 明细 已完成 未完成及原因 不适用 1 个案封面 √ 2 个案清单 √ 3 服务接询表 √ 4 服务需求评估表（附评估指 √ 引） 5 个案计划书 √ 6 接受个案服务同意书 √ 7 个案经费申请表 √ 8 个案记录表 √ 9 个案财务报告 √ 10 个案记录表 √ 11 个案结案报告表 √ 12 个案成效评估表 √ 13 个案跟进表 √ 14 图像影音资料（电子版） √ 15 其他 服务对象基本资料表 基本资料 姓名 曹文谦 性别 男 出生日期 □未婚 √□已 婚 □离异 □丧偶婚姻状况 □分居 □再婚 □其他  1937 年 3 月 教育程度  民族 汉 宗教 无 政治面貌 群 众 □小学以下 □小学 □中学 □高中（ 职中） √□大 专 □本科 □硕士及以上 居住状况 □一家三口 □独居 √□夫妻同居 □与子女居住 □与父母居住 姓名 性别 出生年月 关系 职业 是否同住 高映秋 女 1943 年 夫妻 退休 是 家庭成员 曹利群 戴欣睿 女 女 1974 年 父女 爷孙 学生 否 否 联系地址 户籍地址 仁寿文宫镇 居住地址 佳乐集团公司 21 栋 联系方式 家庭电话紧急联系 联 系 人 职业资料  曹利群 个人手机 关系 父女 电子邮箱 其他 联系方式 就业情况 √□在职 □退休 □下岗 □待业 □无业 □其他 现职单位（原职单位） 乐山市老科协 地 址 联系方式 职业/ 职务过往职业 经济状况 主要经济来源 收 入 主要支出  □工人 □农民 □军人 □企业管理 □公务员 □个体 □代理 √□其他 理事、负责人 水电局员工 退休金 □<1000 □1000——2000 □2000——3500 √□3500 以上 √□吃饭 □√穿衣 □医疗 √□出行 □教育 □扶养 □抚养 √□自有住房 □豪华装修 □精装修 √□基本生活设施 □毛坯房 居住条件 □公有住房 □租住房 其他 □豪华装修 □精装修 □基本生活设施 □毛坯房 □豪华装修 □精装修 □基本生活设施 □毛坯房 生态系统资料 曹文谦 82 岁 高映秋 76 岁 丈夫 曹利群 45 岁 家庭状况 戴欣睿 工作场所 医院 社区 曹文谦  高映秋 社区/ 社会 邻居 丈夫 曹利群 戴欣睿 本案案主社交圈简单，且经济状况良好，经历过高等教育，有一定知识储备，交流较社工评估 为顺利，拥 有一个女儿，家 庭条件好，且 拥有稳定工作，身 处职务较高，拥 有一定能 力， 且与社区关系好， 但与邻里关系欠佳。 社 工： 督导： 日 期： 个案接询表 基本资料 姓名 姓名 曹文谦 性别 男 年龄 82 接询资料 来源 来源 □主动求助 □工作员外展 □转介 □√其他 入户 形式 □电话 □来访 □外展 □网络 □转介 √□其它 入户 过往 无 求助史 我是眉山仁寿人，年轻时在重庆念书，工作来到乐山，曾在乐山水电局工作， 退休后就留在乐山了， 我在年轻时身体不好， 经常生病， 现在经常会犯病， 特别是冬天， 特别难受， 经常跑去医院拿药， 我爱人身体也不太好， 虽然还 主诉 能下床， 但是做不了家务， 虽然女儿经常回来， 但工作不在乐山， 也不能每 天照顾我们两个老的， 她也提过让我们两个过去她那边， 但是我嫌太麻烦， 就没过去。 现在我在社区除了去公园转转也没地方可去， 也没什么朋友， 都 是我自己瞎转悠， 要不就是在家和老伴在家坐着。 案主的主要问题是身体不好， 虽然能出门， 但十分不方便， 而且在家的老伴 身体也不好， 做不了重活， 需要人每天来照顾。 老人在乐山没什么朋友， 邻 分析 里间的关系不好， 需要社工介入解决。 — 个月后电话跟进。 跟进措施 社 工： 日 期： 督 导： 日 期： 服务需求评估表 开案评估汇总 服务对象认为需要处理的需求 (按优先次序 填写) 开启个案时困扰程 度，0 为最低，5 为最 高。 1 案主没人照顾生活起居，需要有人经常照顾自己以及老伴。 4 2 案主需要改善人际关系。 2 3 4 社工评估的需求 (按优先次序 填写) 1 社工需要为老人改善生活起居没人照顾的问题。 4 2 社工需要协助案主改善人际关系。 2 3 4 督导意见 社 工： 日 期： 督 导： 日 期： 附：需求评估指引 本表用于评估服务对象的需求分类，由于服务对象需求繁多，