胆汁淤积性肝病管理规范指南（2021版）.pptxVIP

胆汁淤积性肝病管理指南（2021版）前言Introduction胆汁淤积：指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转移酶（GGT）水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝硬化肝衰竭甚至死亡。胆汁淤积性肝病：各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。病因1分类2临床表现35生物标志物4目 录诊断ONTENTS1. 病因胆汁的产生（600ml/d）肝细胞（450ml/d）胆管细胞（150ml/d）胆盐依赖性胆汁（225ml/d)非胆盐依赖性胆汁（225ml/d)1.病因注：肝内外胆汁淤积—原发性硬化性胆管炎（PSC）：可累及小和大肝内胆管和/或肝外胆管，因此部分患者可同时有肝内和肝外部分病变。病因1分类2临床表现35生物标志物4目 录诊断ONTENTS2.分类（按①发生部位②细胞学损害部位③发生时间）发生部位肝内胆汁淤积（肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管及小叶间胆管病变或阻塞）①胆汁淤积性肝病肝外胆汁淤积（间隔胆管、区域胆管、节段胆管、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞）肝细胞性胆汁淤积损害细胞部位②胆汁淤积性肝病胆管细胞性胆汁淤积混合性胆汁淤积急性胆汁淤积（胆汁淤积时间少于6个月）发生时间③胆汁淤积性肝病慢性胆汁淤积（胆汁淤积持续超过6个月）病因1分类2临床表现35生物标志物4目 录诊断ONTENTS胆汁淤积表现继发性改变原发病表现312黄疸、皮肤瘙痒、疲劳、脂肪泻、黄色瘤和肝性骨营养不良等。如病毒性、酒精性肝病相关表现。如肝硬化相关表现等。 3.临床表现胆汁淤积性肝病的临床表现除了引起胆汁淤积原发疾病相关临床症状外，脏胆汁淤积本身也可引起相关临床症状，以及因胆汁淤积而致的继发性改变。病因1分类2临床表现35生物标志物4目 录诊断ONTENTS 4.生物标志物③胆红素④分子标志物②胆汁酸①ALP和GGTALP 和 GGT 升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现。在排除酗酒等其他肝损伤情况下，若ALP和 GGT同时升高，可确认存在肝细胞和胆管细胞损伤。若 GGT升高而 ALP不升高，几乎也可判定存在肝毛细胆管和胆管上皮细胞损伤。ALP 升高病例，如果不合并有 GGT 升高，常可排除肝源性疾病。需要注意的是在一些特殊胆汁淤积性肝病如家族性肝内胆汁淤积症（FIC）1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表现为结合胆红素或胆汁酸升高，GGT可不增高。胆汁酸对于诊断胆汁分泌受损较胆红素敏感，但是对于大多数的胆汁淤积不如ALP敏感，而且许多肝病如肝硬化、急慢性肝炎均可有胆汁酸升高 。胆汁酸及甘胆酸虽然是反映胆汁淤积敏感指标，但检测方法学缺乏标准化、加上干扰因素多、特异性欠佳等因素是目前国内外相关指南中未将其列入判断标准的重要原因。胆汁淤积和肝细胞病变可引起胆红素升高，以直接胆红素升高为主，肝细胞损害引起的黄疸因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。单纯胆红素升高（无肝酶升高）需要考虑是遗传性因素或血液系统疾病所致。遗传性胆汁淤积性肝病与基因变异相关。传统的测序通过基于患者表型的特定基因的直接测定来确定。目前二代测序技术在临床得到应用，遗传相关的胆汁淤积性肝病如FIC更容易被诊断。病因1分类2临床表现35生物标志物4目 录诊断ONTENTS 5.诊断标准中华医学会肝病学分会“ALP超过1.5×ULN，且GGT超过3×ULN”诊断胆汁淤积性肝病，但需注意在一些特殊胆汁淤积性肝病如进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）1和2型及良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC），GGT可不高。ALP超过1.5×ULN，且 GGT超过3×ULN。需注意在一些特殊胆汁淤积性肝病如FIC1、2、4、5、6 型和USP53缺陷病等，表现为结合胆红素或胆汁酸升高，GGT 可不高。FIC3型、Alagille综合征、Citrin缺陷病、胆管板发育畸形（Caroli 病 和 先 天 性及囊性肝纤维化）和Niemann-Pick病（C1/C2型）等GGT很高。欧洲肝病学会（EASL）“ALP超过 1.5×ULN，且 GGT超过3×ULN”诊断胆汁淤积性肝病。。201520092021中华医学会肝病学分会5.诊断2.确定肝内和肝外胆汁淤积影像学及内镜等综合分析血清学检测3.包括病史、症状和体征、血液生化、影像学、内镜、肝穿组织学和相关基因检测等1.确定胆汁淤积是否存在5.诊断流程图 5.诊断（推荐意见）肝脏生化检查发现ALP超过 1.5×ULN，且GGT超过 3×ULN 可诊断胆汁淤积性肝病。部分家族性肝内