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沥青混凝土心墙单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日-- 年 月 日
项次
工序名称(或编号)
工序质量验收评定等级
1
基座结合面处理及沥青混凝土结合层面处理
2
模板制作及安装(心墙底部及两岸接坡扩宽部分采用人工铺筑时有模板制作及安装)
3
△沥青混凝土的铺筑
施工
单位
自评
意见
各工序施工质量全部合格,其中优良工序占____%,且主要工序达到________等级,各项报验资料________SL 632—2012 的要求。
单元工程质量等级评定为:________ 。
(签字,加盖公章) 年 月 日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料,各工序施工质量全部合格,其中优良工序占____%,且主要工序达到_______等级,各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
单元工程质量等级评定为:________ 。
(签字,加盖公章) 年 月 日
注:本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
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