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沥青混凝土心墙模板制作及安装工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年 月 日-- 年 月 日
项次
检验项目
质量要求
检查记录
合格数
合格率
主
控
项目
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
2
模板安装
符合设计要求,牢固、不变形、拼接严密
3
结构物边线与设计边线
符合设计要求,允许偏差±15mm
4
预留孔、洞尺寸及位置
位置准确,尺寸允许偏差
一般
项目
1
相邻两板面错台
允许偏差5mm
2
局部平整度
允许偏差10mm
3
板块间缝隙
允许偏差3mm
4
结构物水平断面内部尺寸
符合设计要求。允许偏差±20mm
5
脱模剂涂刷
产品质量符合标准要求。涂抹均匀,无明显色差
施工
单位
自评
意见
主控项目检验点全部合格,一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%,且不合格点不集中分布,各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
工序质量等级评定为:__________。
(签字,加盖公章) 年 月 日
监理
单位
复核
意见
经复核,主控项目检验点全部合格,一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%,且不合格点不集中分布,各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
工序质量等级评定为:__________。
(签字,加盖公章) 年 月 日
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