利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识（2022版）解读.pptx

利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识2022版 解读RTX治疗MN的推荐RTX在MN中的应用建议膜性肾病（MN）概述123111主要内容1疾病概述一、疾病概述▲膜性肾病（MN）是一种具有不同病因的肾脏疾病病理组织学类型，典型特征为上皮下免疫复合物沉积（主要为IgG和补体C3）引起的肾小球基底膜增厚，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症等）和无症状蛋白尿等。利妥昔单抗是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。近年来，利妥昔单抗逐渐用于膜性肾病的治疗中，取得了良好的疗效。▲MN为成人肾病综合征常见的病理类型，在我国的患病率呈逐年升高的趋势.原发性IgA肾病MN170%MN占所有肾组织穿刺活检患者的23.4%IgA肾病占所有肾组织穿刺活检患者的（28.1%）28.1%23.4%MN原发性多见，约占70%，继发性MN约占30%。2MN可发生于任何年龄，以50~60岁多见，男∶女为2∶1。40%~50%未经治疗的持续性肾病综合征患者最终进展为终末期肾病（ESRD）。一、疾病概述▲MN的治疗包括:1、非免疫抑制剂的对症支持治疗——控制血压、降低尿蛋白水平、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARBs）类药物等。2、免疫抑制剂的治疗。一、疾病概述2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病临床实践指南推荐:免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素（以下简称激素）联合烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥），在2~3年的治疗中，可使70%~93%的MN患者达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。在临床应用过程中，烷化剂存在明显的毒副作用，包括骨髓抑制、感染、性腺抑制及肿瘤风险等。首选治疗方案亦包括环孢素A或他克莫司等钙调神经蛋白酶抑制剂（CNIs）。经CNIs类药物治疗6~12个月后，70%~85%的MN患者可实现CR或PR。然而，高复发率（40%~50%）是接受此方案治疗患者常困扰的问题，慢性肾毒性风险亦不容小觑。一、疾病概述近10余年来，MN的发病机制研究有了较大进展，研究发现，在大多数MN患者体内能够检出抗肾小球足细胞上的磷脂酶A2受体（PLA2R）的自身抗体，少数患者存在抗血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体，可能的机制为抗体结合足细胞表面抗原PLA2R或THSD7A，形成肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，肾小球滤过屏障受损，进而引发蛋白尿。这些重大突破表明，原发性MN是一种以足细胞为靶点的自身免疫病。产生自身抗体的B细胞在MN中的致病作用逐渐被认知，为利妥昔单抗（RTX）治疗MN提供有力证据。一、疾病概述▲近年来，RTX逐渐用于MN的治疗，其治疗机制可能是通过降低B细胞水平，减少循环抗体的产生，进而阻止肾小球上皮下免疫沉积物的形成，减轻肾小球滤过屏障的损伤，进而缓解MN。亦有研究认为，RTX可通过清除B细胞、抑制B细胞与T细胞的相互作用或消耗CD20弱表达的T细胞，间接或直接调节T细胞亚群，减少CD4+T细胞、抑制辅助性T细胞17（Th17）反应并恢复调节性T细胞的功能，进而治疗MN。由于CD20抗原在造血干细胞、正常浆细胞或其他正常组织不表达，因此RTX选择性地减少B淋巴细胞，既可抑制自身抗体的产生，又不具有非特异性免疫抑制的毒性。RTX治疗MN的推荐2二、RTX治疗MN的推荐▲（一）抗PLA2R抗体阳性或阴性的MN患者均适用1.推荐RTX用于初始治疗的原发性MN患者。当存在至少一项疾病进展危险因素时，对于中高风险患者，推荐使用RTX，单药或联合CNIs，至少治疗6个月。危险分层：（1）低风险（符合以下任意一条）：①估算肾小球滤过率（eGFR）正常，尿蛋白<3.5g/d且血清白蛋白>30g/L；②eGFR正常且尿蛋白<3.5g/d或经过6个月的ACEI/ARB治疗尿蛋白下降>50%。（2）中风险：eGFR正常，尿蛋白>3.5g/d且经过6个月的ACEI/ARB治疗尿蛋白下降<50%且不符合高风险标准。二、RTX治疗MN的推荐（3）高风险（符合以下任意一条）：①eGFR<60ml·min-1·1.73m-2?和/或尿蛋白>8g/d超过6个月；②eGFR正常，尿蛋白>3.5g/d，且经过6个月的ACEIs/ARBs治疗尿蛋白下降<50%，且符合以下标准中的任意一条：血清白蛋白<25g/L抗PLA2R抗体>50RU/ml尿α1-微球蛋白>40μg/min尿IgG>1μg/min，尿β2-微球蛋白>250mg/d尿IgG/尿白蛋白比值>0.20（4）极高风险：危及生命的肾病综合征或不能用除了疾病以外因素解释的快速肾功能进展。二、RTX治疗MN的推荐▲2.在治疗开始后3个月和6个月对抗PLA2R抗体进行监测有助于评估RTX的疗效，并有利于指导治疗方案的调整；（1）如果治疗6