精神科临床路径及病历书写.ppt

路径的退出 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 其他严重影响临床路径实施的情况 第61页，共98页，编辑于2022年，星期五 变异及处置 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 变异的处置： 记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。 分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 第62页，共98页，编辑于2022年，星期五 临床路径评价与改进 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评价组。 指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价组。 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。 精神科患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 第63页，共98页，编辑于2022年，星期五 精神科临床路径方案简介 第64页，共98页，编辑于2022年，星期五 临床路径方案 临床路径方案包含下列内容： 适用对象 诊断依据 治疗方案的选择 标准住院日 进入路径的标准 入院后的检查项目 主要的药物选择 出院标准 变异及原因分析 参考住院费用标准 第65页，共98页，编辑于2022年，星期五 示例：双相情感障碍临床路径方案 第66页，共98页，编辑于2022年，星期五 （一）适用对象 第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31） 第67页，共98页，编辑于2022年，星期五 双相情感障碍（ICD-10：F31） F31.0 双相情感障碍，轻躁期 F31.1 双相情感障碍，无精神病症状的狂躁期 F31.2 双相情感障碍，有精神病症状的狂躁期 F31.3 双相情感障碍，中度或轻度抑郁期 F31.4 双相情感障碍，无精神病症状的重度抑郁期 F31.5 双相情感障碍，有精神病症状的重度抑郁期 F31.6 双相情感障碍，混合期 F31.7 双相情感障碍，缓解期 F31.8 其他双相情感障碍 Ⅱ型双相情感障碍　 反复狂躁症发作 F31.9 未明确的双相情感障碍 第68页，共98页，编辑于2022年，星期五 （二）诊断依据 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》 1. 反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁） 2. 发作间期通常以完全缓解为特征 3. 躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年 4. 无器质性疾病的证据 第69页，共98页，编辑于2022年，星期五 （三）治疗方案的选择 1. 进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。 2. 药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。 3. 对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。 4. 必要时联合使用心理治疗和康复治疗（工娱治疗）、物理治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗等）。 第70页，共98页，编辑于2022年，星期五 如何做 可靠的病史、正确的精神检查、体格检查、鉴别诊断的依据和实验室检查是诊断正确的可靠保证，并且依据作出主要诊断和次要诊断等，在治疗过程中，根据疾病进展演变，应及时修正，并且有充分依据 第29页，共98页，编辑于2