《神经病学》第九章 脑血管疾病（2）.ppt

? 指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径<1.5~2.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征 神经病学（第8版） 3. 小动脉闭塞型脑梗死 ——又称腔隙性缺血性脑卒中（lacunar ischemic stroke） （1）病因 小动脉硬化 （2）临床表现特点 多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多 通常症状较轻、体征单一、预后较好 脑梗死 五、临床表现 神经病学（第8版） 3. 小动脉闭塞型脑梗死 纯运动性轻偏瘫（pure motor hemiparesis，PMH） 最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥 纯感觉性卒中（pure sensory stroke，PSS） 较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核 共济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis） 轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质 构音障碍—手笨拙综合征（dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS） 构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部 感觉运动性卒中（sensorimotor stroke，SMS） 表现偏身感觉障碍，轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢 腔隙综合征 3. 小动脉闭塞型脑梗死 腔隙状态（lacunar state） 反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等 脑桥腔隙性梗死 基底节腔隙性梗死 神经病学（第8版） 脑梗死 五、临床表现 （一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查 神经病学（第8版） （二）常规检查——目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素 （三）其他检查 动态心电图，超声心动图和经食道超声，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ，糖化血红蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗体等 平扫脑CT或MRI 血管病变检查（颈动脉双功超声，TCD，CTA，MRA，DSA） 血常规，血生化，凝血指标，心肌酶谱等化验，氧饱和度，心电图，胸部X线检查 平扫脑CT（最重要的初始辅助检查） 血糖；如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，需化验血常规和凝血指标 脑梗死 六、辅助检查 神经影像学检查 神经病学（第8版） CT CTA CTP DSA MRA DWI 脑梗死 六、辅助检查 （一）诊断 明确诊断（TOAST分型+可能的发病机制） 神经病学（第8版） 脑梗死 七、诊断及鉴别诊断 1. 大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准 神经病学（第8版） （1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管病 变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞的间接证据，如影像 学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶的直径＞1.5cm，临床表现皮质损害体征，或脑 干、小脑损害体征。 （2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据。 （3）排除心源性栓塞所致脑梗死，没有心源性卒中高度或中度危险因素。 脑梗死 七、诊断及鉴别诊断 神经病学（第8版） 初步诊断：骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础 疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变 支持诊断：发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善 明确诊断：同时出现多个血管供血区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞。已排除大动脉粥样 硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及其他原因明确的脑梗死 2. 心源性脑栓塞的诊断依据 脑梗死 七、诊断及鉴别诊断 神经病学（第8版） 初步诊断：中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，急性起病，出现局灶性神经 功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征 明确诊断：CT或MRI证实与神经功能缺失一致的梗死灶直径<1.5~2.0cm，梗死灶主要累及深 部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部小穿通动脉病变 3. 小动脉闭塞型脑梗死的诊断依据 七、诊断及鉴别诊断 脑梗死 （二）鉴别诊断 2. 颅内占位病变 颅内肿瘤、硬