缺血性脑卒中急性期的血压管理.ppt

急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循 目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不 宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发 病机制分型的基础上。 早期高血压的干预 2008年CHHIPS预研究，但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死 脑梗死和脑出血是截然不同的疾病 脑梗死本身的高度异质性 从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压! 第30页，共51页，编辑于2022年，星期二 脑卒中急性期血压管理的原则 脑卒中后脑血管自动调节机制受损 急性期血压多数上升 随着患者对环境的适应和脑卒中病情本身的缓解，多数患者自动调节功能可部分恢复或完全恢复到卒中前水平 急性期应加强管理血压 目的是保护脑组织 在脑血管自动调节受损的情况下保证稳定的灌注压 防止过度灌注和低灌注等 个体化 病灶的性质（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血） 部位 大小等 第31页，共51页，编辑于2022年，星期二 脑卒中急性期血压管理原则-1 严密监测血压变化，尤其在抗高血压治疗过程中 积极控制过高的血压，但防止降血压过低、过快，宜缓慢进行降血压 除反复测量确有显著血压升高，否则不常规降压 第32页，共51页，编辑于2022年，星期二 脑卒中急性期血压管理的原则-2 应根据每个患者的基础血压水平的不同采取个体化的治疗原则 对既往有高血压病史的缺血性卒中老年人，可维持其原有的降压治疗，根据血压情况谨慎用药 由各种刺激引发的短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者的紧张情绪 第33页，共51页，编辑于2022年，星期二 脑卒中急性期血压处理的原则-3 维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如静脉微泵控制给药） 选择作用时间短、影响脑血流小的降压药 在降血压过程中应注意靶器官的保护 第34页，共51页，编辑于2022年，星期二 脑卒中急性期降压治疗的注意点 避免低血压，必要时扩容和/或儿茶酚胺类药物（肾上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h） 对颅内高压引起的Cushing反应，须积极脱水降低颅内压（心跳和脉搏缓慢，呼吸节律减慢，血压升高，称为库欣反应） 如果急性缺血性卒中病人经抗高血压药治疗后血压确有下降，应作神经系统检查，注意有无瘫痪加重、意识水平下降等病情恶化的体征 第35页，共51页，编辑于2022年，星期二 脑卒中急性期降压治疗的注意点 在有些情况下则需要紧急降压治疗，如： 主动脉夹层动脉瘤 合并高血压脑病的急性脑卒中 高血压伴发脑出血转变 心肌梗死 急性肺水肿 继发性肾功能衰竭 溶栓或静脉用肝素抗凝 CT显示出血性卒中如蛛血、脑出血、硬膜下血肿 第36页，共51页，编辑于2022年，星期二 各国脑卒中急性期血压处理的指南 国家 脑梗死急性期 溶栓前 脑出血 中国 >220/120 >180/105 >200/110 维持180/105 欧洲 >220/120 >180/110 >180/105 美国 >220/120 >180/110 >180/105 日本 >220/ MAP>130 >180/105 >180/105 (MAP>130) 新西兰 >220/120 >180/110 MAP>130 第37页，共51页，编辑于2022年，星期二 EUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗 血压水平（mmHg） 处理 收缩压180-220/舒张压105-120 不需治疗 收缩压>220/舒张压120-140 反复测量 卡托普利6.25-12.5mg,po/im 拉贝洛尔5-20mg,iv 乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv 可乐定0.15-0.3mg,iv/sc 双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg 舒张压>140 硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv 硝普钠1-2mg 第38页，共51页，编辑于2022年，星期二 AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗 A.不适合溶栓者 收缩压<220或舒张压<120 观察，除非其他重要器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病 治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐 治疗卒中的早期并发症，如缺氧、颅内压增高、癫痫或低血糖 收缩压>220或舒张压>121-140 舒张压>140 拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg； 或尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15% 硝普纳0.5 μg/（kg﹒m