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临床症状与MI范围不成比例 MI是多部位 超过一支冠脉分布区域 上述结果提示 多部位梗死,尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大 第30页,共60页,编辑于2022年,星期二 限制型ICM诊断 舒张期左室功能异常,收缩功能相对正常或轻度下降 常有劳累性呼吸困难和心绞痛 虽无心肌梗死,可因反复肺水肿住院 胸部X线有肺水肿表现,心脏无明显增大 第31页,共60页,编辑于2022年,星期二 限制型ICM诊断 心电图:无左室肥厚表现 心导管 :肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高,射血分数轻度下降 冠状动脉造影:两支以上血管弥漫性病变 心室造影:收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍 第32页,共60页,编辑于2022年,星期二 ICM的治疗原则 去除冠心病危险因素(控制血压、调整血脂、控制血糖、戒烟等) 改善心肌供血 纠正心力衰竭 第33页,共60页,编辑于2022年,星期二 扩张型ICM HF的治疗 药物治疗 介入治疗 血运重建治疗 心脏再同步化 外科治疗 血管、心肌再生治疗 第34页,共60页,编辑于2022年,星期二 药物治疗 利尿剂; 洋地黄; ACEI/ARB; ?受体阻滞剂; 醛固酮受体拮抗剂 缓解症状药 改善预后药 第35页,共60页,编辑于2022年,星期二 利尿剂适应症 适用于有水、钠潴留者(包括显性和隐性) 选用原则: 中、重度心衰首选静脉泮利尿剂 轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类 从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg 最大剂量:呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日 病情控制后减量至最小有效量长期维持 第36页,共60页,编辑于2022年,星期二 利尿剂的注意事项 多与一种ACEI或β阻滞剂合用 剂量不足可导致体液潴留,减弱ACEI的疗效,增加β阻滞剂的危险 过量可致体液不足,增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险,及 ACEI 和 ARB 治疗中有导致肾功能不全的危险 电解质紊乱是最常见的副作用,应注意监测 第37页,共60页,编辑于2022年,星期二 洋地黄适应症 射血分数低(EF40%), 心室腔扩大的收缩功能障碍心力衰竭患者, 洋地黄为首选 舒张功能障碍心力衰竭患者, 除非有室上速或快速房颤, 一般不用洋地黄 使用方法: 急性期采用静脉给药,病情相对稳定后改为口服制剂 一般体重患者,地高辛:0.125-0.25mg/d 年龄大于70岁、体重较低、肾功能受损者,地高辛:0.125mg 隔天1次,或服2天,停用1天 第38页,共60页,编辑于2022年,星期二 洋地黄中毒 胃肠道症状:最常见,其中厌食、恶心是洋地黄中毒的最早表现; 神经系统和精神症状:疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱; 视觉异常:视力模糊、黄视、绿视; 各种类型心律失常:最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。 第39页,共60页,编辑于2022年,星期二 ACEI/ARB 适应症 所有左室LVEF降低患者无论病因如何、有无症状都应尽早使用ACEI/ARB,除非有禁忌症; AMI后无论LVEF值如何都须使用ACEI/ARB; LVEF值正常但有缺血/损伤证据(心电图、ECT)的患者,也建议使用ACEI/ARB 第40页,共60页,编辑于2022年,星期二 ACEI/ARB 禁忌症 双侧肾动脉狭窄; 妊娠患者; 曾发生过血管神经性水肿; 血肌酐3mg/dl (265μmol/L); 血钾5.5mmol/L; 收缩压90mmHg; 左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病)的患者 第41页,共60页,编辑于2022年,星期二 ACEI/ARB 注意事项及不良反应 注意事项 以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小 强调长期应用,避免突然撤药 非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用, 避免合用 与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾 不良反应:低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳、血管神经水肿 第42页,共60页,编辑于2022年,星期二 ?受体阻滞剂适应症 所有LVEF值下降且病情稳定的病人均需使用?受体阻滞剂,除非有禁忌症或不能耐受 AMI后无论LVEF值如何都须使用?受体阻滞剂 LVEF值正常但有心肌受损的病人,冠心病者常规使用,无强适应证则不必使用。 第43页,共60页,编辑于2022年,星期二 关于缺血性心肌病的治疗 第1页,共60页,编辑于2022年,星期二 病例分析(1) 主诉:间断胸闷气短13年,加重伴双下肢水肿7天 现病史:李某,女,76岁,13年前活动后出现胸闷、气短,不伴有胸痛、心悸等,持续数分钟,休息可缓解。以后每
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