缺血性心脏病发病机制的新观点.ppt

关于缺血性心脏病发病机制的新观点 第1页，共29页，编辑于2022年，星期二 1974年，Gould和Lipseomb首次报道，当犬冠状动脉直径狭窄80％时，血流量才会显著下降；而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭窄50％时血流量已显著下降。 这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠脉直径狭窄≥50％为血液动力学意义的狭窄，≥85％为临界狭窄，后者又很快演绎为缺血性狭窄的概念。 第2页，共29页，编辑于2022年，星期二 近40年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制，而冠脉直径狭窄≥50％方可诊断为冠心病。 然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。 第3页，共29页，编辑于2022年，星期二 主要内容 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 三、IHD发病机制的新观点 第4页，共29页，编辑于2022年，星期二 主要内容 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 三、IHD发病机制的新观点 第5页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病(coronary artery disease，CAD)与缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)之间是直接关系，因此二者事实上已成为同义语。我国学术界习惯将IHD翻译为“冠心病”，这就进一步假设了CAD与IHD的等同关系。为避免概念的混淆，本文采用IHD的直译——缺血性心脏病。 第6页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度50％，则这些试验均被视为“假阳性”；反之，无论几种负荷试验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度≥50％，则这些试验均被视为“假阴性”。 第7页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，如一例患者冠脉造影狭窄程度≥50％而另一例患者狭窄程度50％，则前者被视为IHD患者而给予积极治疗，后者仅给予对症治疗。 因此，“50％法则”已成为指导IHD预防、诊断和治疗的金标准。 一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在医学史上都是罕见的! 第8页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 近年研究发现，慢性冠脉狭窄与IHD之间并无对应关系。 对死于车祸、他杀、自杀的青年人的尸检研究表明，60％的青年男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会(AHA)动脉粥样硬化病变分级2级或以上，但并无生前临床冠心病史。 一项病理学研究发现，有50％的无IHD的对照人群存在临界冠脉狭窄。 故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。 第9页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 在一项涉及212例ACS患者的临床研究中，30.6％的患者冠脉造影正常或接近正常。 1999年发表的GUSTO II b试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8％的男性和10.2％的女性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、4.2％的男性和9.1％的女性非STEMI以及13.9％的男性和30.5％的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影未见明显狭窄。 第10页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 在接受PCI治疗的患者中，Park等对比了血管内超声(IVUS)测量的冠脉最小管腔面积和血流储备分数(FFR)测值，发现在最小管腔面积4mm2的病变中，66％的病变FFR0.8，而当最小管腔面积2.4mm2时，仍有30％的病变FFR0.8，进一步说明冠脉狭窄与IHD之间呈非对应关系。 第11页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉造影正常或狭窄程度50％则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。 第12页，共29页，编辑于2022年，星期二 一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 Jespersen对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4