临床路径质量管理考核评价分析报告.doc

临床路径质量管理考核评价分析报告 根据2021年工作计划要求，我院目前施临床路径管理的病种111个，覆盖28个临床专业。 一、11月份临床路径开展情况总体分析 11月份临床路径开展情况 项 目 实际情况 标 准 是否符合标准 开展临床路径专业数 28 20 是 开展临床路径病种 111 60 是 符合路径病种诊断病例数 884 / / 实际入组病例数 685 ≥50% 是 入组率 77.49% ≥50% 是 按路径管理出院病人占比 18.34% ≥50% 否 变异例数 218 / / 变异率 31.82% ≤30% 否 退出例数 146 / / 退出率 21.31% ≤30% 是 完成例数 539 / / 完成率 78.69% ≥70% 是 未完成例数 25 0 否 未完成率 3.65% 0% 否 11月份各科室临床路径得分排行榜（满分10分） 上月检查存在问题整改情况及本月检查存在不足： 临床路径节点未完成情况 入组后有25份病历路径工作未完成，上月增加8例，当月各科室具体未完成例数见下表： （2）临床路径病历知情同意告知执行情况 根据三甲条款4.4.2.1要求，临床路径患者入组临床路径以及出院时是否符合 临床路径出院标准、是否有变异、退出，均应在出/入院沟通中体现。本月抽查各个科室病历，路径知情同意告知执行不到位的科室有：消化内科(1518292)、神经内科（202118105）、肿瘤内科（202117266）、全科医学科（202117658）、心胸外科（2016678）、中医科（1800295） 存在共性问题： 入院沟通/出院沟通未体现临床路径知情同意告知； 非路径患者医患沟通使用路径患者出/入院沟通模版； 出院医患沟通中却写患者同意进入路径，出入院路径告知沟通模版混淆； （3）临床路径入组率、完成率、变异率、退出率完成情况详见附件及oa通知； 本月无病例入组开展临床路径的科室：耳鼻喉科。 科室路径总体情况 科室总体入组率不达标（≤50%）的科室：呼吸内科、关节外科、耳鼻喉、创伤外科、运动医学科、中医科； 科室当月总体退出率高（≥30%），完成率低（≤70%）的科室：妇科、产科、呼吸内科、神经内科、骨病外科、骨关节外科、心胸外科、泌尿外科、感染科、创伤外科、全科医学科、中医科 科室当月总体变异率高（≥30%）的科室：普外科、NPICU、呼吸内科、消化内科、神经内科、耳鼻喉、神经外科、骨病外科、骨关节外科、心胸外科、感染科、创伤外科、全科医学科、中医科 单个病种开展情况 单个病种入组率不达标（≤50%）的科室：呼吸内科、神经内科、儿科一区、关节外科、心胸外科、创伤外科、运动医学科、中医科 单个路径退出率高（≥30%），完成率低（≤70%）的科室：妇科、普通外科、产科、呼吸内科、消化内科、神经内科、肿瘤内科、心内科、儿科一区、骨病外科、骨关节、心胸外科、泌尿外科、感染科、创伤外科、全科医学、运动医学科、中医科 详见附件：《2021年11月临床路径实施效果评价表》。 出院按临床路径管理情况 本月出院患者中，按临床路径管理（完成）的病例数达本科室当月出院50%的科室有：眼科，提出表扬，其余科室均未达标。 出院患者中按临床路径管理占比较低的科室（路径开展病例较少的科室）有：呼吸内科、神经外科、骨关节外科、心胸外科等； 出院按临床路径管理率为0%的科室有：耳鼻喉科、骨病外科、泌尿外科、感染科、创伤外科、运动医学科、中医科 （5）临床路径患者满意度问卷完成情况： 根据三甲调整要求及临床路径管理工作需要，要求各个科室每月应完成一定量的临床路径患者满意度调查问卷，及时了解路径实施过程中存在不足。当月所有科室共完成问卷共258份。希望各科室每季度对收集的问卷急性统计分析，查找问题，提出整改措施，并不断持续改进。 （6）临床路径表单未及时归档情况 本月抽查仍有部分病历出院时路径表单未归档，详见oa《11月终末病历检查问题汇总》。 （7）临床路径系统违规操作 1、抽查病历发现部分病例未按照节点工作按时完成路径，或提前出院也强制点击路径完成。如果提前出院未能按照临床路径诊疗计划开展工作的应选择“退出路径”。 2、路径变异/退出未在系统中注明变异退出的原因； 3、非路径病人进入临床路径诊疗计划中并完成； 建议：科室组织医护人员做好临床路径培训，掌握路径准入标准及诊疗常 规、出入院标准，避免再次出现系统违规操作。 (8)大病扶贫患者就诊情况； 11月份大病扶贫住院患者47人次，15人次进入临床路径（入组率31.91 %），2例变异退出（变异退出率13.33%），完成13例（完成率86.67%）。 未进入路径的原因是： 入院诊断不明确； 入院时有多种合并症或严重合并症、并发症； 诊疗方案与路径方案不一致； 医务人员对临床路径准入标准不熟悉