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急性ST 段抬高型急性梗死溶栓筛查表 首诊医院： 转诊医院： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 首次医疗接触（FMC）时间： 年 月 日 时 分 呼吸： 脉搏： 心率： 血压： Killip 分级： 精神状态：□紧张 □焦虑 □痛苦 □恐惧 □烦躁 意识状态：□嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 诊断：□前间壁 □前壁 □侧壁 □下壁 □正后壁 □右室是否为PCI 医院：□是 □否 症状持续时间：□＜3 小时 □3～12 小时 □12～24 小时 □24 小时以上是否仍有缺血性胸痛：□是 □否 预计FMC-D 延迟＞120 分钟：□是 □否预计DI-DO 时间＞30 分钟：□是 □否 是否已肝素化：□是 □否 是否为溶栓适应症： □发病≤3 小时，不能行PCI 的医院 □发病≤12 小时，预期 FMC 到PCI 时间延迟＞120 分钟 □无直接 PCI 条件，发病 12～24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联ST 段抬高＞0.1mv，或血流动力学不稳定者。 是否存在绝对禁忌症： □既往脑出血史或不明原因的卒中； □已知脑血管结构异常； □颅内恶性肿瘤； □3 个月内缺血性卒中(不包括 4.5 h 内急性缺血性卒中)； □可疑主动脉夹层； □活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)； □3 个月内严重头部闭合伤或面部创伤； □2 个月内颅内或脊柱内外科手术； □严重未控制的高血压[收缩压>180 mmHg 和(或)舒张压>110 mmHg，对紧急治疗无反应]。是否存在相对禁忌症： □年龄≥75 岁； □3 个月前有缺血性卒中； □创伤(3 周内)或持续>10 min 心肺复苏； □3 周内接受过大手术； □4 周内有内脏出血； □近期(2 周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺； □妊娠； □不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； □活动性消化性溃疡； □正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]。 再灌注治疗策略： □溶栓 □直接 PCI □溶栓后即刻转运 PCI □溶栓后延迟转运 PCI 溶栓治疗： □ 重组人尿激酶原 □ 尿激酶 注：FMC：指首次医疗接触时间。包括：救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间DI-DO：医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的时间。 填表人： 填表时间： 年 月 日 时 分