CRRT在危重症患者中的应用策略.pptx

CRRT在危重症患者中的应用策略提 要前言危重症患者血液净化治疗时机的选择CRRT与多脏器功能支持危重症患者血液净化停止前需要考虑的问题CRRT的实践现状结语学科间的密切互动促进了重症医学与血液净化技术的共同发展过去，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动而今，随着AKI原发病谱的变迁，AKI在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和AKI发生的复杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166): 1–3提 要前言危重症患者血液净化治疗时机的选择CRRT与多脏器功能支持危重症患者血液净化停止前需要考虑的问题CRRT的实践现状结语第17届ADQI国际共识会提出:精准肾脏替代治疗CRRT与时俱进，迈入精准医疗时代2000年8月，第一届ADQI会议召开，在CRRT相关的46个问题中，总结了20个首次共识，另5个总结了证据但未形成共识，剩下21个尚缺乏证据CRRT飞速发展到2016年，虽然涌现众多高质量的研究,特别是2012年KDIGO-AKI临床管理指南发布，但是仍然没有专门针对CRRT应用方面的共识指南2016年6月召开的第17届ADQI会议，将精准CRRT作为会议主题，倡导利用特定信息,实现个体化RRT处方和治疗信息包括:溶质载运，液体平衡和残余肾功能，血流动力，合并症，病人管理以及炎症反应，氧化应激甚至基因组信息等ADQI会议-2016CRRT与时俱进，迈入精准医疗时代CRRT变革就此展开，创新技术应用将更多地基于临床专家的经验,而非单纯依靠大型研究大数据的采集和分析，对大型临床研究和对个体化治疗现代概念带来一系列新的理念RRT的充分性将不再是一个数字，而是围绕病人总体预后全面的评估目 录ADQI会议-2016启动CRRT前需要考虑的问题？Early is not better？Early is better？有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制容量控制对其他非肾脏器官功能支持减轻炎症/氧化应激反应改善预后需要插管/创伤性操作存在潜在的导管感染风险血源性病毒感染风险过度医疗 考虑因素开始时机：供需失衡当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性RRTADQI会议-2016???? ??竖条代表机体总需求，包括慢性病（蓝色）、急性病（橙色）和溶质/液体过剩（绿色）上2张代表非RRT情况下—左侧显示AKI早期好转，右侧为肾功能进行性恶化，导致肾脏能力和机体需求之间的差异增加下方2张图解说明RRT的效应（虚线），其中左侧图显示：早期（E）或晚期（L）开始RRT，以及2种不同的机体需求-肾脏能力差异模式；右侧图显示：高的潜在疾病负担带来的变化，以及第2天开始CRRT并在第4天转为IRRT（虚线C-I），或第4天开始IRRT（I）两种治疗模式ADQI会议-2017何时启动急性RRT（包括AKI和非AKI适应证）1.1：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性RRT1.2：肾脏功能的需求由非肾性合并症，疾病的危重程度和溶质和液体负荷所决定1.3：总体肾功能由一系列不同的方法来评估，肾功能变化和受损持续时间，可用肾脏损伤的标志物来预测1.4：肾脏功能的“需求 – 能力”失衡是动态变化，应当定期评估1.5：对于需要多种器官支持的病人，RRT的开始和结束时机应当和其他治疗合并考虑1.6：一旦决定启动RRT，就需要立刻实施，通常在3小时内ADQI会议-2017KDIGO对于RRT开始时机的建议当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行RRT（未分级）当决定行RRT时，需评估RRT能解决的临床问题以及实验室指标 – 不仅仅是BUN和Scr（未分级）研究推荐采用可重复的指标（如液体过负荷、生化指标、疾病严重度评估）来确定AKI患者开始RRT的时机确定RRT开始的早晚，目的是为了AKI患者临床预后的改善（如死亡率及进入ESRD等）AKI-RRT开始策略AKI是开始RRT(除非有其它情况)AKI危及生命并发症，药物无效或无法迅速纠正否稳定血流动力学控制容量状态(如纠正容量不足)避免肾损伤加重(如停用肾毒性药物)考虑基础肾功能监测及评估疾病严重度及发展趋势监测及及时评估对复苏的反应监测肾功能及并发症(如酸碱，代谢及液体状态)AKI持续或进展，并存在下列情况之一液体进行性蓄积或出现液体过量并发症(如肺水肿)高钾血症持续存在或进展，药物无效(如>6，或上升迅速)酸中毒持续或进展，治疗无效(如pH<7.25)少尿持续或进展，并加重液体蓄积(尿量<0.5ml/kg/h 6-12h,或<500ml/24h)肾外脏器功能障碍持续或进展，可能被RRT改善预期出现显著液体和/或溶质负荷增加(如肿瘤溶解综合征，横纹肌溶解综合征)是考虑RRT(除非其它情况