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肠外营养安全性管理中国专家共识 肠外营养(PN)是通过静脉途径为机体提供营养素的临床营养治疗方式，分为完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)。自20世纪70年代开始在我国应用，已成为临床所有科室营养治疗的重要手段。肠外营养制剂属于静脉用药，涉及患者群体广泛， 处方组分多样，配比复杂等问题，不同专业医生对适应证把握、处方组分、输注途径选择等方面存在许多差异，从而可能导致肠外营养相关用药的安全性问题， 使用不当甚至会对患者造成伤害或死亡，是风险最大的用药方式之一。因此，美国医疗安全协会(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)将全肠外营养列入高警示药品名单[1]。中国药学会医院药学专业委员会建立的《我国高警示药品推荐目录( 2 0 1 9 版 )》也将肠外营养制剂列入22 类高警示药品名单。为提高中国临床医生使用肠外营养制剂的安全性，最大限度地提高肠外营养应用的临床获益，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据我国营养诊疗现状、国内外发表的循证医学证据，结合临床、药学、营养、护理等领域的专家经验和意见，围绕肠外营养的适应证、 配制、输注途径选择、并发症处理等方面制定本专家共识。本共识采用牛津循证医学中心(Oxford Center for Evidence?Based Medicine，OCEBM)分级标准(表 1); 编写结构按照“推荐意见?证据”的基本框架进行分别阐述。推荐意见部分总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。证据部分根据检索文 献进行描述和评价。 1肠外营养的适应症 推荐意见 1：计划进行肠外营养的患者，应先进行三级营养诊断，即营养筛查、营养评估、综合评价 。可根据患者病情、疾病种类，选择使用验证合格有效 的筛查及评估工具，如营养风险筛查 2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)、微型营养评价(mini nutritional assessment，MNA)、营养不良通用筛查工 具(malnutrition universal screening tool，MUST)、营 养不良筛查工具(malnutrition screening tool，MST)、 主观整体评估(subjective global assessment，SGA)、 、 患者主观整体评估(patient?generated subjective global assessment，PG?SGA)、全球领导人营养不良倡议(global leadership initiative on malnutrition，GLIM) 等。对营养评估为重度营养不良的患者要实施第三 级营养诊断，综合评价膳食调查、临床体格检查、人体 成分分析、营养代谢检测、营养生化检验指标、重要生 命器官功能。(A)根据患者临床营养状况和适应证，规范启动肠外 营养是保障患者安全应用肠外营养的基础。欧洲肠 外 肠 内 营 养 学 会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小组制定的 NRS 2002 显 示，有营养风险(≥3分)的患者在营养支持后，临床结 局改善的比例更高，但无营养风险(3分)的患者，临 床结局未改善的比例更高。因此，不能笼统地认为 营养治疗对所有患者都有益。推荐意见 2：肠外营养的适应证包括不能通过肠 内途径提供营养素者，或肠内营养无法满足能量与蛋 白质目标需要量者。(A)临床常见需应用肠外营养的疾病有:胃肠道梗阻、 难治性呕吐和腹泻、胃肠道消化与吸收功能障碍(包 括肠缺血、炎性肠病、短肠综合征、高排量性肠瘘、严 重放射性肠炎等)、重度胰腺炎、腹膜炎、腹腔间隔室 综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、胃肠 道出血、肿瘤恶液质、高度应激或严重分解代谢等。推荐意见3：如果通过肠内营养无法满足50%~60% 目标需要量时，应在 3~7 d 内启动肠外营养。中度或 重度营养不良患者，不能经肠内营养达到预期效果时， 根据病情和营养评估，应尽早启动肠外营养。所有患 者开始肠外营养时，应恢复循环稳定，视代谢紊乱程 度予以先期或同步纠正代谢紊乱。(B)2017年，对我国 116 家医院 118个 ICU 患者营养治 疗实施状况的横断面调查发现，如果仅给予肠内营养， 入 ICU 后第 3、7、14 天的肠内营养达标率仅分别为 9.9%、 1 5 . 0 % 和 1 8 . 6