外科学——腹部损伤.doc

腹部损伤 (abdominal injury) 西安交通大学第二医院普外科 刘清峰 第一节 概述 分类： 1.开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者(多伴内脏损伤)，非穿透伤：无腹膜破损者(偶伴内脏器官损伤)；贯通伤:投射物有入口\出口者,盲管伤；有入口无出口者。 2.闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。 3.医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施。 病因： 1.开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。 2.闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。 临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。 空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。 外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。 诊断： 了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。 开放性损伤： 要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点： A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部； B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能； C .穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线； D .伤口大小与病情不一定成正比。 腹部闭合性损伤： 首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤，若有，其病情要比无者严重的多，且绝大部分需早期手术，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，应注意以下几点： 1.有无内脏器官损伤：多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断，但仍有不少伤者的诊断并不容易，多见于伤者早期到医院就诊，单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重，吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到： A.详细了解受伤史； B.重视全身情况的观察； C .全面而有重点的体格检查； D.进行必要的化验。 若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤： A .早期出现休克征象者； B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者； C.有明显腹膜刺激征者； D.有气腹表现者； E.腹部有移动性浊音者； F.便血、呕血或尿血者； G. 直肠指检有阳性发现者。 2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值： A .有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤； B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤 ； C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤； D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。 3.是否有多发性损伤： 各种多发性损伤可能有： A.腹内某一器官有多处破裂； B.腹内有一个以上器官受到损伤； C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤； D.腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。 4.诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施: （1）进行其他辅助检查: A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺灌洗虽然很敏感，但是不宜把其阳性结果作为剖腹探查的绝对指证，而是应全面检查，慎重考虑再作出决定； B.X线检查：应选择性应用，主要是胸片和平卧位腹平片； C.B超检查：主要用于实质性器官损伤的检查； D.CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值； E.其他检查：上述检