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病 历 记 录
(第 1 页) 病历号：
首 次 病 程 记 录
-04-15 12：30
患者，女性，44岁，主因反复下腹胀痛半年，发现左附件包块2天于 年4月15日15：00收入院。
一、病历特点：
1. 患者44岁，女性，反复下腹胀痛半年，发现左附件包块2天。
2. 患者近半年来开始出现反复下腹胀痛，以左下腹明显，放射至腰部，每于劳累时易出现，休息后能有好转，白带不多，于西集镇医院检查，给予消炎等治疗，具体不详，症状时轻时重。2天前于西集镇医院体检，B超检查发现左附件囊肿，约5CM大小。特来我院要求手术治疗，门诊以双侧附件肿块收入院。患者自发病以来无不明原因发热、消瘦、不规则 阴dao出血等。平素月经规律，19岁初潮，周期7/30天，量中偏多，无痛经，近1年时有月经紊乱，7/30-90天。白带少，无异味。饮食、睡眠及大小便均正常。
3. 查体T36.0℃、P68次/分、R19次/分、BP110/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。PV：已婚经产型外阴， 阴dao通畅，粘膜无充血及出血点，宫颈轻糜、肥大，散在纳囊，子宫后位，正常大小，表面光滑，质中，轻压痛，活动可，左附件区可触及约5CM大小囊性包块，边缘欠清，压痛，右附件区轻压痛，未触及明显包块。
4. 辅助检查：心电图示:基本正常心电图；B超示：子宫后位，5.1×5.0×4.9cm，形态正常，内膜厚10mm。左附件区可见囊性回声约4.9×3.7cm，包膜完整，透声可，呈多房性。右侧附件未见明显异常。子宫后方可见不规则液性暗区，深约19 mm。
二、诊断及诊断依据
1. 左侧附件肿块：1）患者反复下腹胀痛半年，发现左附件包块2天；2）妇检左附件区可触及约5CM大小囊性包块，边缘欠清，压痛；3） B超示：子宫后位，5.1×5.0×4.9cm，形态正常，内膜厚10mm。左附件区可见囊性回声约4.9×3.7cm，包膜完整，透声可，呈多房性。右侧附件未见明显异常。子宫后方可见不规则液性暗区，深约19 mm。
2.盆腔炎性疾病后遗症：1）患者反复下腹胀痛半年；2）妇检左附件区可触及约5CM大小囊性包块，边缘欠清，压痛；右附件区轻压痛。3）B超示：子宫后方见不规则液性暗区约19mm。
三、鉴别诊断
1. 子宫肌瘤： 多为实性包块，与子宫有关联，B超检查可帮助诊断。
病 历 记 录
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