分娩镇痛中产程的管理.ppt

第一页，共37页 分娩镇痛 承担更多责任与风险 付出更多的工作时间 改理念 正确认识和处理镇痛与分娩的相关问题 爱上分娩镇痛，离不开分娩镇痛  第二页，共37页 分娩镇痛（产科麻醉） 减少产妇的疼痛和痛苦的； 还可以增加产科的安全性。 产后大出血抢救 5分钟剖宫产与即刻剖宫产 没有麻醉医师的产房不是现代产房 麻醉医师为我们产科同行“保驾护航”。 第三页，共37页 认识产程 第四页，共37页 产程图 第1 版产程图 第2 版产程图 发表于2000年，首先将潜伏期排除在外，活跃期起始定在了4cm 第3 版产程图 在上述基础上进一步改进与简化，应用了颜色分区:警戒线左边是绿色，代表正常产程; 新兴的电子产程图也逐步进入临床应用 第五页，共37页 产程图质疑原因 母体分娩年龄大，体重指数更高，人种差异，新生儿出生体重更重，逐渐增多的前次剖宫产后的分娩人群 硬膜外麻醉为主的无痛分娩 缩宫素促进产程的干预措施更加常见，诱导临产的引产人群更多 产程中胎儿监护手段的提高 第六页，共37页 产程图质疑原因 阴道器械助产、会阴切开术的应用比过去减少，产程中的急诊剖宫产高于既往4倍左右 很多学者因此提出既往的分娩曲线与产程图已经不再适用，应该重新评价临床试验的研究方法与统计学在这50 余年内同样发展迅速，以当前的观点来看，当初在研究设计和统计学方法上存在着一定缺陷。 第七页，共37页 老产程图质疑 2008年Lavender等对应用产程图与否对围产结局的影响进行了系统评价，证据发现应用产程图对围产结局并没有改善，评价的作者陈述，基于现有证据，“我们不能推荐产程图作为标准产程管理与保健的一部分常规应用”。 WHO 认为建议改变目前常规使用的产程图或使用某类产程图都是不可取的，并在2009 年不再推荐将产程图作为产程管理的常规工具应用。 第八页，共37页 第九页，共37页 第十页，共37页 困惑 哪一个更真实描述了现代孕产妇的产程？ 不能为了降低剖宫产率，而不顾母儿安全？ 哪一个更具临床指导性，更方便使用？ 第十一页，共37页 新产程临床使用体会 只是大框框，一点不”实用” 纠结于 1、不知道什么时候进行干预？ 2、试产到什么时候该去剖宫产 3、还画不画产程图 4、医疗纠纷有否依据？（8年制3版p76、卫计委住院医师培训p181、5年制8版没） 5、剖宫产率降低，母婴结局有否区别 第十二页，共37页 临床病例1 27岁 “G1P0孕40周+1天LOA待产”明确，B超提示羊水指数31mm，行OCT试验阴性，宫颈评分5.5分，予行人工破膜术引产。新生儿体重3650g 第十三页，共37页 临床病例2 24岁,G1P0孕39周+1天LOA 新生儿 体重2970克 第一产程20时0分 第二产程1时37分 第三产程0时8分 总产程21时45分 第十四页，共37页 临床病例3 26岁G1P0孕40周+1天LOA先兆临产 第一产程22时30分 ?第二产程0时35分 第三产程0时15分, 总产程23时20分 新生儿体重3250克 第十五页，共37页 临床病例4 24岁 G1P0孕40周+1天LOA临产 第一产程18时30分 第二产程3时13分 第三产程0时3分, 总产程21时46分 新生儿体重3260克 第十六页，共37页 临床病例5 19岁 诊断“G2P0孕38周+1天LOA待产 羊水偏少 ，普贝生促宫颈成熟，催产素引产。 “活跃期停滞”，剖宫产 新生儿体重?2530克 第十七页，共37页 临床病例6 24岁 G1P0孕40周+3天LOA临产 “活跃期停滞”剖宫产 新生儿体重 3620?克 第十八页，共37页 积极第一产程处理 第十九页，共37页 新老产程混合双打 诊断时候使用新产程标准，处理时候却用老产程管理，新形势下灵活使用 延迟入院时间 分娩镇痛时间个体化 第二十页，共37页 潜伏期问题 临产时间确定？？？ 潜伏期延长又如何诊断？？ 如果宫口开至3cm，时间超过10小时----干预 宫口3-6cm之间，时间超过2-4小时----干预 干预手段：镇静、镇痛、支持、休息；人工破膜，静滴催产素就是没有剖宫产 潜伏期延长—不是剖宫产指征 第二十一页，共37页 阴道检查 了解宫口扩张的程度、先露的高低以及软产道和骨产道 -----准确可靠。 无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛查。 以往：潜伏期每3～4h,活跃期每2h左