《CRRT的置换液与枸橼酸抗凝》PPT课件.ppt

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝 四川大学华西医院 张凌 CRRT的构成与实施 关键点2 每天需要40-50L的置换液 关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂 连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。 关键点3 需要建立通畅的血管通路 枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题 置换液中的钾该如何加？ 碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？ 三通在CRRT机器上该如何连接？ 费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？ 枸橼酸抗凝与血流速度的比例？ 碳酸氢钠连接部位 高血糖的患者能否使用该置换液 高钙血症与枸橼酸抗凝 患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。 常规使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。 入院后查PT>120s，APTT>180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度>99%。查血气：PO2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，BE -11，K＋ 6.4mmol/L，Ca2＋ 0.73mmol/L。血生化：TB 15µmol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 µmol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。 病例介绍2-1 治疗经过 患者是否具有透析指征 由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。 透析模式该如何选择 CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式 IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者 高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿 短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡 超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态 有证据显示IHD可诱发颅内压增高 有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复 治疗经过 抗凝方式面临挑战 无肝素抗凝 vs. 枸橼酸抗凝 入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。 患者住院第2d进行了开颅手术 患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT 62s，APTT>180s。 问题到底出来哪？ 触目惊心的肝素封管液 CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位 双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位 治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位 如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位 肝素封管液进入体内无法避免 封管操作不当 患者肢体活动 患者体位改变 导管尖端的自由弥散 重新追溯患者颅内出血的本源 患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？ 肝素钠的代谢特点： 透析给药5min开始发挥作用 15min后药物浓度达到高峰 血中半衰期约1.5至2h 4-6h体内代谢排尽 肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。 枸橼酸封管液的初次认识 枸橼酸钠封管液 肝素钠封管液 凝血功能影响 无影响 APTT明显延长 出血风险 无影响 明显增加 肝素相关性血小板减少 无影响 有 生物相容性 佳 一般 抗菌效能 高 低 血栓发生几率 相当 相当 导管更换频率 溶栓比例 住院时间 枸橼酸的封管优于传统的肝素 高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势 相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。 枸橼酸封管液使用注意事项 枸橼酸封管液的绝对安全性 推荐4%-8%的枸橼酸浓度 CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/d CRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次 拓展思考： 提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。 华西医院使用经验： 4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封