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级中医医院等级评审申请书
医 院 名 称:
执业许可证号:
申报时间:二○ 年 月 日
医院基本情况
医院名称:
医院原等级: 拟申请评审等级及时间:
组织机构代码:
医院性质:
医院地址:
邮编: 电话:
传真: E-mail:
六、院长姓名: 电话:
业务副院长姓名: 电话:
七、医院科室设置、人员配备、房屋建设情况
(一)、医院占地面积: ;医院办公、业务用房建筑面积: 。
(二)、编制床位数: 张,开放床位数: 张,设置临床科室 个,辅助科室 个,行政科室 个。
(三)、员工总数: 名(卫技人员 名,占员工总数的 %,其中医师 名,护士 名,医技人员 名)
八、申请评(复)审上一年经营运行情况
总收入 万元(其中,住院收入 万元,门急诊收入 万元,药品收入 万元(其中:中药饮片收入: 万元,中成药收入 万元);医务性收入 万元。
等级医院评(复)审申请理由
县级卫生计生行政主管部门意见
市(州)卫生计生行政主管部门意见
省中医药管理局意见
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