持续改进活动评审细则护理部分.docVIP

专家手册部分： 评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分及理由 3.1对医院评审中发现的问题进行整改。（15分） 3.1.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。 根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。 未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。 5 3.1.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。 实地查看整改工作情况。 制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。 10 3.2 按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改。（5分） 实地查看整改工作情况。 未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。 5 1.4 积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。（5分） 1.4.1?组织落实中医护理方案，体现辨证施护。 在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。 未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。 2 1.4.2?科室至少开展4项以上中医护理技术。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。 未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。 3 医院自评部分： 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分） 2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。 查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 5 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。 查阅人事档案及相关记录。 不符合要求，不得分。 2 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。 不符合要求，不得分。 2 2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 2 2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。 查阅相关资料，现场访谈3名护士（含主管护师以上职称人员1名）。 无培训计划或未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣2分。 6 4.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 （80分） 4.3.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实施。 抽查3个病种的中医护理方案及其他相关资料。 无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中医护理方案，扣6分；护理方案基本要素不全，每少1个要素，扣2分。 15 4.3.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。 抽查3个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。 未执行中医护理方案，每个病种扣17分；未体现辨证施护，每个病种扣8分。 45 4.3.3 科室至少开展4项以上中医护理技术。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。 未开展4项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。 20 6.1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分） 6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 5 ? 6.1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。 5 ? 6.1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣2分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5 ? 6.5 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分）