脓毒症与脓毒性休克.pptVIP

* 儿童脓毒症与脓毒性休克 * 脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。 当脓毒症患者出现器官功能障碍或组织低灌注时则定义为严重脓毒症（Severe Sepsis）。 脓毒性休克(septic shock)即严重感染导致的心血管功能障碍、组织低灌注。 脓毒症的治疗重在及时，在休克1 h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6 h(关键治疗时期)之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。 * SIRS诊断 体温＞38.0℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS 真菌 病毒 寄生虫 感染 细菌 脓毒症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染、脓毒症的关系 Sepsis的诊断的相关指标（感染或以证实的情况下） 指标 标准 一般指标 发热（肛温＞38.5 ℃）或低温（肛温＜35.0 ℃） 心动过速或＞同年龄段正常心率＋2个标准差，低体温者无心动过速 伴有以下至少一个脏器功能异常： ①意识改变，②低氧血症，③血清乳酸增高或洪脉 炎症反应参数 白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L） 白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L） 白细胞计数正常,但幼稚白细胞＞10% 血浆CRP＞正常值＋2个标准差 前降钙素＞正常值＋2个标准差 血流动力学参数 低血压：<相关年龄正常值的2 个标准差〕 器官功能障碍指标 低氧血症（PaO2/FiO2＜300 mm Hg） 急性少尿（足量液体复苏后尿量仍＜0.5ml/kg/h，持续至少2h） 血肌酐增加＞0.5mg/dl（44.2umol/L） 凝血异常（国际标准化比率＞1.5 或活化部分凝血活酶时间＞60s） 肠梗阻（腹胀、肠鸣音消失） 血小板减少症（血小板计数＜100×109/L） 高胆红素血症（总胆红素＞4mg/dL或70umol/L） 组织低灌流 高乳酸血症（＞1mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长(＞或=3s)或皮肤出现花斑 发热（中心体温＞38.5 ℃）或低温（中心体温＜35.0 ℃）、心动过速（低体温可无心动过速）、伴有以下至少一个脏器功能异常：①意识改变，②低氧血症，③血清乳酸增高或洪脉指标即可诊断Sepsis（2012年Sepsis国际指南） 1mmHg=0.133kPa 脓毒症休克组织灌注不足及心血管功能障碍表现 低血压 需要血管活性药物（DA>5ug/kg*min）或其他任何剂量的药物 具备以下组织低灌注表现 　a）心率、脉搏变化：脉搏细弱，心率、脉搏增快 b）皮肤改变：花斑纹、肢端冷或皮肤干燥、肢端暖 c）CRT>3s d）意识改变：躁动、表情淡漠、晚期意识模糊、昏迷。 e）Lac增高>2mol/L f) 复苏后尿量<0.5ml/kg*h，持续2h以上。 早期复苏（诊断后6h内） 早识别、早诊断、早治疗；降低病死率关键 初步复苏治疗目标（6h内） a）中心静脉压（CVP）8–12mmHg b）血压正常、脉搏正常（无脉搏短绌）、肢端暖（CRT<或=2s）、意识正常 c）尿量≥1mL·kg·h d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥ 70%或65%，心脏指数>或等于3.3-6.0L/min*m2。 e）Lac增高者复查降至正常 f）血糖及离子钙浓度维持正常 肛温 循环、呼吸支持：CAB治疗法则 C：循环支持：液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力或血管舒缩药物调整心脏压力负荷，最终改善循环及足够送氧 ①液体复苏： 首选等渗液（NS）20ml/kg，5-10min快速静滴 评估体循环灌注改善情况（意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等） 循环改善不明显，第2次、第3次液体10-20ml/kg，适当减慢液速，1h内可达40-60ml/kg 上述无效或存在毛细血管渗漏、低蛋白血症可予等量5%白蛋白静滴 监测患儿对容量的反应性：有无肝大和肺部湿罗音（容量负荷过度），有则停止液体复苏并利尿 检测CVP数值动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg，提示心脏对液体容量反应性良好，可继续快速输液 第1h液体复苏一般不含糖液，若有低血糖可用0.5-1.0g/kg葡萄糖纠正 不推荐使用羟乙基淀粉，有急性肾损伤（A