心力衰竭(进修医师讲稿).ppt

加拿大 2013小儿心衰诊疗指南解读 病因 发达国家的主要病因：原 发性心肌病,而先天性心脏病导致的心衰仅为少数。 心肌炎、代谢性疾病、内分泌紊乱及肾脏 疾病等。 寄生虫感染、营养不良及 风湿性心脏病。 儿童心衰的特有症状 儿童有两种 比较特殊的心衰表现： 一、左向右分流的先天性心脏 病时,患儿同时存在肺循环充血和体循环灌注不足,即射血分数正常的心衰。 二、从 婴儿期到青春期心衰的症状有鲜明的年龄特点,即婴幼儿以呼吸困难和喂养困难为主要表现,而青春期以运动后气促和乏力为主要表现,但本质上都是活动时的代谢需求增加。 儿童心衰的体征 随年龄变化程度较小,与成人类似,但应注意儿童正常值,尤其注意呼吸急促、心动 过速、颈静脉怒张、肝脏增大和水肿等体征。 儿童心衰的诊断 心衰诊断时进行辅助检查的目的包括三个方面: 明确心衰的诊断。 分析血流动力学状态。 确定心衰的病因。 儿童心衰的诊断 胸部 X 线：一线检查。 生化及常规化验检查：电解质、肝肾功能、甲状腺激素水平及血常规作为心衰患儿初诊时的常规检查。 心电图：所有心衰患儿必须行的检查。 动态心电图：不 需作为一线检查。 超声心动图：应尽早完善。 儿童心衰的诊断 生物标记：脑利钠肽(BNP)和肌钙蛋白。 BNP及其前体的N末端肽段NT-proBNP可以作为儿童心衰病情的评价指标之一, 推荐应对心衰患儿进行该项检测,有助于鉴别心衰与非心血管疾病。 研究表明BNP或NT-proBNP可以用于儿童心 衰的临床诊断及病情监测,但是 “以BNP为 指导的儿童心衰治疗策略”的临床证据还不够充分, 目前不足以作为指南来推荐。 心脏肌钙蛋白并没有被直接推荐,其主要问题是儿童正常值难以确定,并且对 心衰诊断的提示意义有限。 儿童心衰的诊断 代谢筛查及基因检测：所有心衰患 儿应详细询问个人史及三代以内的家族史。 代谢筛查项目包括血氨基酸、有机酸、肉碱、乳酸水平、尿酮 体、黏多糖及低聚糖等。 有利于明确诊断并进行针对性治疗,对患儿家庭来说有利于及早发现家庭中其他患者或携带者并指导再生育时的遗传咨询。 儿童心衰的诊断 急性心肌炎时的心肌心内膜活检: 心肌心内膜活检并不常规推荐于儿童。 原因包括操作 本身的风险、操作取材效率低下、对治疗的指导意义有限等。 仅推荐于那些需要明确是否心肌炎以制定重要诊疗决策(如心脏 移植)的患儿,但是血流动力学不稳定者及体重10kg 以下者应慎重。 儿童心衰的诊断 心脏磁共振： 不推荐作为儿童心衰的 一线检查,仅仅认为心脏磁共振可能有助于心肌炎的临床诊断,并对部分心肌病(如心肌致密化不全、致心 律失常右室心肌病)的病变或瘢痕部位有所提示。 儿童心衰的治疗 急诊治疗原则：限制入量、利尿、正性肌力及扩容量血管为主。 限制入量：建议限至生理需要量的80% 。 利尿剂：袢利尿剂推荐用于存在循环淤血或 充血症状和体征的患儿,是急性心衰治疗的关键药物之一,以呋塞米为首选。 疗效不佳时可以考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。 儿童心衰的治疗-正性肌力药物 目前缺乏循证医学证据支持正性肌力药物在儿童急性心衰治疗中的应用。 推荐正性肌力药物仅用于紧急情况下改善心排血量。 正性肌力药物的使用超过48小时,应逐渐减少药物剂量并更换其他循环支持手段或考虑心脏移植。 推荐药物包括米力农、多 巴酚丁胺及小剂量肾上腺素,以肾上腺素为首选。 儿童心衰的治疗--血管扩张剂 在儿童急性心衰的应用证据较少，因此指南并未形成推荐意见. 仅指出在心脏收缩功下降且合并高血压的患儿可以使用。 可选择的药物包括硝普钠、硝酸甘油及奈西利肽,其中硝普钠是合并 高血压的心衰患儿的首选。 儿童心衰的长期管理 治疗原则:是倡导以神经内分泌调节为主,包括ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮 抗 剂 (angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)、β受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂,同时妥善 控制容量及应用利尿剂以调整合适的容量负荷。 儿童心衰的长期管理--ACEI或ARB类 ACEI可以缓解心衰患者症状,延长生存期。 推荐ACEI 可用于原发性心肌病累及左心室收缩功能为主的心衰患儿。 ARB 类在儿童研究极少,没有正式推荐。 ACEI类的应用时机应在心衰症状稳定、同时逐渐撤除正性肌力药物。 药物选择上婴儿首选卡托普利,2岁以上儿童可选依那普利。 用药期间需监测药物副作用,肌酐较基础水平升高50%以上建议减量,目前无统一推荐的疗程时长。 儿童心衰的长期管理--β受体阻断剂 推荐卡维地洛、美托洛尔及比索洛尔可用于儿童中到重度左室收缩功能障碍的初始治 疗。 用药时机推荐为心衰患儿已耐受 ACEI 类药物、 无明显心衰症状而左室射血分数中等程度下降时(通常<40%),对缺血性心脏病尤为适宜。