2021年教师资格认定申请表.docx

申请认定教师资格 人员需提交如下基本材料 由本人填写《教师资格认定申请表》一式二份；（表附下） 身份证原件和复印件各一式一份； 学历证书（应届毕业生由毕业学校教务处出具学业成绩单）原件和复印件各一式一份； 教师资格认定机构指定县级以上医疗机构出详细格检查合格证明一式一份；（表附下） 《普通话水平测试级别证书》原件和复印件各一式一份； 户籍所在地街道办事处、乡级人民政府或工作单位人事部门（应届毕业生由毕业学校出具）对本人思想品德鉴定或者证明材料一式一份； 近期两寸半近身正面免冠彩色照片二张； 师范教诲专业毕业人员，应提交教诲学、教诲心理学等课程考试成绩单或成绩证明复印件一式一份； 教诲教学实习鉴定表复印件一式一份； 非师范教诲专业毕业人员还应提交自考办出具教诲学、教诲心理学课程考试合格证书原件和复印件各式一份； 申请认定中档职业学校实习指引教师资格人员，还应提交相称于助理工程师以上专业技术职务或者中级以上工人技术级别证书原件和复印件各一式一份。 教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位户 籍 所 在 地申 请 资 格 种 类填 表 日 期 中华人民共和 国教诲部 监制四川省教诲 厅印制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教诲部或者省级教诲行政部门制定教学筹划规定填写，普通只填一种学科，在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致，社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范规定填写(如公务员、医生、工人、农民、军人等)。 六、申请人有下列状况，认定机关应在备注栏中注明： 1.获得过某种教师资格 被撤销过教师资格 其她需要阐明状况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定专家审查委员会和认定机构填写。 姓 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 出生日期 出生地 2 寸近期 正面免冠照片 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱地址 申请任教学科(课程) 身份证号码 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证 明 人 思想品德鉴定意见 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教诲学 （高等教诲 学）、教诲心理学（高等教诲心理学）课程 状况 普通话 水 平 教诲教学能力 测试成果 面 试 试讲 组长（签名） 组长（签名） 教师资格认定 专家审查委员 公章 会评议意见 年 月 日 教师资格认定 教师资格认定 机构意见 公章 年 月 日 教师资格 证书号码 备注 附 4 四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 文化 限度 民族 籍 贯 现 住 址  出生年月 联系电话  婚否 （ 相 片 ） 近期 2 寸免 冠彩照 过去病史： 你与否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 肝炎、肺结核、其她传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □ 1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □ 1.5 肾炎、其她泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □ 1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □ 1.9 其她慢性病 □ 请详细写出所患疾病病名及当前状况 你与否有口吃、听力或其她生理上缺陷？ 我特此声明保证：以上我所填写内容对的无误。 签 名 年 月 日 以上内容由受检者如实填写。 填表请用蓝或黑色钢笔，笔迹清晰。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体某些： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管呼吸系统 腹部器官 神经及精神其他 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤浅表淋巴 脊柱 四 肢 关 节 平趾足皮 肤 颈部 外生殖器其她 医师签名： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 2、耳： 听 力： 右 单颜色辨认：红、绿、紫、蓝、黄 米 左 米 耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其她 外貌异常 化验检查 口吃 医师签名： 血常规 小便常规 血糖： 肝功：ALT 总胆红素： AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 2、B 超 医师签名： 3、胸部 X 光片 医师签名： 4、其她 医师签名： 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章年 月 日