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冠心病规范治疗徐岩第1页/共77页会计学第2页/共77页第1页/共77页第一部分:介入治疗(PCI)自冠脉介入治疗（PCI）方法在全球普遍开展以来，80%接受PCI并安置冠脉支架的患者为稳定性冠心病。 全球每年安置百万枚以上支架。这些支架在很大程度上救治了不少病人，挽救了不少生命。但也在一定程度上消耗了资源并可能增加了部分病人的痛苦。 第3页/共77页第2页/共77页2006年前有关介入治疗存在的问题如何正确治疗首发症状24小时以后，“罪犯血管”仍然处于全闭状态的患者（未溶栓或溶栓失败），是否有必要开通“罪犯血管” （一般在数天-数周后更为安全）？稳定性心绞痛患者是否有必要安置冠脉支架？第4页/共77页第3页/共77页急性STEMI(ACC/AHA指南变迁)1999年：可将PCI作为溶栓的替代治疗AMI；2001年：在不具备急诊CABG的单位同样可以对STEMI患者作直接PCI；2004年：直接PCI 是治疗STEMI的IA类适应症,而且也是STEMI合并心源性休克的IA类适应症。第5页/共77页第4页/共77页最新指南的观点2007年：不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔），应该将其控制在120分钟之内，最好是在60分钟之内。就诊于具备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件医院的STEMI患者应该在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗（I类推荐，证据水平A）。 (JACC,2007.8.)第6页/共77页第5页/共77页Ⅰ类建议： 已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者,建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术(CABG)的治疗策略： ①<75岁适宜血运重建的心源性休克患者 (证据水平B)； ②重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿 (证据水平B)； ③导致血流动力学紊乱的室性心律失常 (证据水平C)。 第7页/共77页第6页/共77页对于补救性PCI的适应证 对于高危患者，补救性PCI比药物治疗有更低的病死率及再梗死率，同时也减少了心力衰竭的发生率；补救性PCI有较高的脑卒中及出血的发生率；全量溶栓后立即进行PCI治疗,有害无益；补救性PCI对低危患者的疗效尚无定论。第8页/共77页第7页/共77页2007年ACC/AHA指南补救性PCI的I类推荐：年龄〈75岁伴心源性休克 （证据级别：B）；重度心力衰竭或肺水肿 （证据级别：B） ；有血流动力学障碍的心律失常 （证据级别：C） 。第9页/共77页第8页/共77页非ST段抬高性ACS新指南强调对UA/ NSTEMI患者进行危险评分和分层，并据此采取不同的治疗策略；对于高危UA/ NSTEMI患者，指南认为早期侵入性策略与保守治疗相比具有减少心肌梗死和再住院率、提高患者生活质量的优点；第10页/共77页第9页/共77页具有以下情况的UA/NSTEMI患者应早期实施侵入性策略积极药物治疗仍出现反复发作心绞痛，静息或轻度运动状态缺血发作； 心肌标志物(肌钙蛋白T或I)增高； 新发或可疑ST段压低； 出现提示心力衰竭或二尖瓣反流恶化的症状或体征； 无创检查提示患者处于高危状态； 血液动力学不稳定； 持续室性心动过速； 既往6个月内曾行PCI； 左心室功能减退(LVEF＜40%)。 第11页/共77页第10页/共77页超过时间窗的STEMI是否必须开通罪犯血管心肌梗死24小时之后，有无必要开通已经闭塞的冠状动脉，存有争议；多数专家常规做PCI开通血管，尤其在美国；理由：减轻左室重构以改善心功能、稳定心电以减少猝死、为其它血管提供侧枝循环以减少事件；缺乏循证医学证据。第12页/共77页第11页/共77页主要负责人：Judith Hochman 博士，纽约大学医学院心脏临床研究中心教授 OAT试验（2006年12月发表）：一个让人难以置信的结果？第13页/共77页第12页/共77页OAT试验：试验设计双盲、随机、对照、多中心临床试验；入选对象：AMI证明为持续全闭“罪犯血管”所致（TIMI0-1级血流），首发症状24小时-28天；PCI组：规范的强化药物治疗+PCI（保证血管开通：TIMI血流II-III级），药物组仅予规范的强化药物治疗；入组时间：2000年2月-2005年1月，2166例患者：1082随机入PCI组，1084随机入药物治疗组，随访时间1059±11天（仅1%患者失访）；初级终点（复合终点）：全因死亡、再梗死、因心功能IV级再住院。二级终点：初级终点+症状和其它事件。第14页/共77页第13页/共77页第15页/共77页第14页/共77页结 论2166例患者随访3年，未显示主要心血管事件减少。心肌梗死后3-28天常规PCI治疗的患者非致命性再梗死倒趋向于增多。第16页/共77页第15页/共77页2