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会计学 1 基础医学多发伤 第1页/共67页 2 一般资料 姓名：唐成国 性别：男 年龄：41岁 住院号：113072 入院诊断：失血性休克 右侧顶部脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 第2页/共67页 3 入院诊断 右侧枕顶骨粉碎性凹陷性骨折 左侧额颞部硬膜下血肿 右股骨干骨折 外伤致空腔脏器出血 第3页/共67页 4 入院情况 患者因入院前一小时骑摩托车不慎撞伤头部，伤后意识朦胧，头部流血，速来我院就诊，急诊查头部CT后以“颅骨骨折”收入院。患者右大腿肿胀，畸形。2012年10月17日头部CT：右侧顶部脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧枕顶骨粉碎性凹陷性骨折，左侧额颞部硬模下血肿。DR右股骨正侧位片：右股骨干中、上粉碎性骨折。腹部CT：腹腔内游离气体。肺部CT：双肺下叶挫伤，右侧叶气胸，右侧多发肋骨骨折。于2012年10月18日急诊入手术室在全麻下行“肝修补、结肠修补、胃修补术”，于14时53分带气管插管转入ICU病房. 第4页/共67页 5 入ICU情况 一般状态差，浅昏迷，呼吸急促，双侧瞳孔等大同圆，直径4.0毫米，对光反射迟钝。 头部敷料包扎完好，有渗出，术创部敷料包扎整洁，各引流管在位通畅。 测T:36.1℃，P：125次/分，R：31次/分，Bp：173/121mmHg，SPO2：78％，立即给予呼吸及辅助呼吸，加压吸氧，重症监护，心电、血压、指脉氧监测。 查血气分析：PH7.31，PCO2 37mmHg,PO246mmHg, HCO318.6mmol/L,BE-7.7mmol/L,O2Sat77％，Ca1.06mmol/L,K5.9mmol/L,Na138mol/L,GLU6.0mmol/L HGB87g/L. 第5页/共67页 6 治疗用药 头孢呋辛1.5克联合甲硝唑0.5克每8小时一次静点抗感染； 注射用奥美拉唑60毫克日2次静点抑酸； 二乙酰氨乙酸乙二胺0.6克日1次静点止血； 甲氯酚酯0.25克日2次静点醒脑； 单唾液酸四己糖神经节苷脂100毫克日1次静点营养脑神经； 多索茶碱葡萄糖注射液0.3克日1次静点舒张支气管； 氨溴索葡萄糖注射液30毫克日2次静点化痰； 注射用生长抑素3毫克日2次静点抑酶； 静脉高营养。患者烦躁给与镇静。 第6页/共67页 7 10月19日术后第一天 一般状态差，镇静状态，呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度50％PEEP3cmH2O,呼吸频率14次/分） 球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射迟钝。 血常规：WBC10.41x10-9/L,RBC25x10-12/L,HCG112g/L PLT103x10-9/L;HCT33.1％;C-反应蛋白：521.2mg/L; 患者感染重，抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦4克每12小时一次静点； 肝功：ALT168U/L,TP38.9g/L,ALB25.4g/L,GLO13.5g/L, Y-CT134U/L,CHE4928U/L; 低蛋白血症补充氨基酸，肝功改变给予肝水解肽保肝治疗 患者腹略涨，未排气未排便。 第7页/共67页 8 10月20日术后第二天 患者一般状态差，镇静状态，停止镇静后呼唤可睁眼，不能执行指令性动作，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度50％，PEEP4.0cmH2O,频率14次/分） 球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。 血常规：WBC12.17x10*9/L,RBC2.88X10*12/L,HGB97g/L,PLT100X10*9/L,HCT28.5％ 患者贫血进一步加重，考虑存在失血。 血气分析：PH7.45PCO43mmHg,po21.9mmHg,TCO231.2mmol/L,HCO329.2mmol/L,BE5.9mmol/L,O2Sat98，Ca1.14mmol/L,K3.5mmol/L,Na137mol/L,GLU9.0mmol/LHGB78g/L. 继续呼吸机辅助呼吸 患者腹略涨，未排气未排便。 第8页/共67页 9 10月21日术后第三天 患者一般状态差，镇静状态，停止镇静后呼唤可睁眼，不能执行指令性动作，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式，氧浓度40％，PEEP4.0cmH2O,PS16cmH2O,频率14次/分） 球结膜水肿较前减轻，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。 血常规：WBC13.66x10*9/L,RBC2.73X10*12/L,HGB93g/L,PLT108X10*9/L,HCT27.7％。C-反应蛋白359.8mg/L. 患者贫血加重，考虑仍有失血，停用二乙酰改用白眉蛇毒血凝眉。 血气分析：PH7.44PCO48mmHg,po75mmHg,TCO2