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完整病历模板 完整病历模板 PAGE / NUMPAGES 完整病历模板 住 院 病 历 姓名：王金月 职业：农民 性别：女性 地址：吉安市青原区河东乡 年纪：50 岁 入 院日 期： 2011-5-4 ， 11:50 籍贯：江西吉安 记 录日 期： 2011-5-4 ， 14:00 民族：汉族 病史陈说者：患者自己及家眷 婚姻：已婚 靠谱程度：靠谱 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体 3天。 现病史：患者缘于 3 天前劳苦后出现解黑色软便，无黏液脓血，无血块，每 日 1 次 ，每 次约 50-150g 左 右， 前 天 患者 出 现呕吐 咖啡 色胃 内容 物 2 次 ，每次量 在 100g 左 右，遂 于昨 日在 我院 门诊 就诊 ，查 大便 OB++，血 惯例 ：HGB66g /L, 1012/L, 遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立刻住院，于今天上午又解黑便 1次，感头昏、乏力显然，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠误差，小便正常，体重降落几斤。 既往史：既往体健，否定“高血压、冠芥蒂、糖尿病”病史；否定“乙肝、结核”等传得病史；预防接种史不详；否定外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食品过敏史。 系统回首 : 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统 没心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋奉承肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异样史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力阻碍、情绪异样史。 肌肉骨骼系统 没关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻痹史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于祖籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传得病疫区；无烟酒等不良喜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。 婚育史：月经史 14 3 – 48，经量中等，无痛经，无月经及白带异样史， 5 岁绝经，已婚，夫妇关系和睦，爱人及儿女身体健康。家族史：无家族遗传性疾病史。 体 格 检 查 体温 36.2 ℃ 脉搏 80次/分 呼吸 20 次 / 分 血 压 100/70mmHg 一般情况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。 皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，浑身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。 淋奉承 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋奉承无肿大。 头部及器官 头颅 无畸形，头发茂密，散布平均。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿， 睑结膜无充血， 巩膜无黄染， 眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 畅达，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。 口腔 唇色无发绀，无蛀牙、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。 颈部 双侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓无畸形，乳房双侧对称，呼吸节律规整。 肺脏 视 呼吸运动双侧相等。 触 双侧呼吸运动度均等，语颤无加强，无胸膜摩擦感。 叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间， 肩胛线第九肋间， 左边肩胛线第十肋间， 挪动度 3cm。 听 两肺呼吸音清楚，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视 心前区无隆起，心尖搏动位于左边第五肋间锁骨中线内，搏动范围直径约。 触 心尖搏动地点同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩 心界不大。心脏相对浊音界以下： 右边（ cm） 肋间 左边（ cm） 2． 5 Ⅱ 3 2． 5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 锁骨中线距前正中线 9cm 听 心率 80 次/ 分，心律齐，第一心音无加强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 桡动脉 搏动有力，节律齐整，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率 80 次/ 分。 四周血管征 无毛细血管搏动和枪击音。 腹部 视 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触 腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未涉及。无液波震颤。未涉及包块。 叩 轻度鼓音，挪动性浊音（ - ），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听 肠鸣音 8 次 / 分，无血管杂音。 肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭小和压痛。阴毛散布正常，外阴发育正常。 四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。 神经系统 皮肤划纹征（ - ），生理反射存在，未引出病理反射。 辅 助