浙江大学体检表.doc

浙 江 大 学 毕 业 生 体 格 检 查 表 校区 院系　　　　　　　　　　　　　 学号 　　　　 　 　 专业及班级　　　　　　 　 姓名 性别 民族 照 片 联系电话 文化程度 婚否 出生年月　　　　　　年　　　　月　　　　日 家庭住址　　　　　　省（市）　　　　　市（县） 预防接种：　　　乙肝疫苗：　有　　无　　麻疹疫苗：有　　无 既　往　史 以 上 由 学 生 本 人 如 实 填 写 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 医生签名 左 左 色觉检查彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 其他眼病 耳 听力 右　　 米 耳 疾 右 医生签名 左　　 米 左 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 其他 形态 身 高　 　(cm) 　　　　签名 体 重 (kg) 签名  内 科 血压 mmHg 心率 （次/分） 签名 发育及营养 医生签名 神经及精神 呼吸系统 心血管系统 腹部脏器 肝 脾 外 科 淋巴结 甲状腺 皮肤 医生签名 四肢 关节 脊柱 其他 胸透 签名 其他检查 体检结论 负责医生签名（盖章） 体检医院意见 体检医院（盖章） 复审意见 （签字盖章） 备注 体检结束后请将表格交回学院存档