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《出生医学证明》补发登记表 补证原因: 原证信息 新生儿姓名 原证编号 出生时间 新生儿性别 岀生孕周， 岀生体重： 克 岀生身长 厘米 助产机构名称： 原证签发时间： 住院病历号： 母亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 结婚证编号 亲子鉴定证明编号 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 补发情况 办理户口登记情况 己办理入户： 未办理入户： 补证日期： 新证编号 补发机构名称 签发人签名： 盖章人签名： 审核人签名： 领证人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。 以上内容，请领iiE人认真.核对，确认无误并签字，并承担相应的法律责任。 领证人签名： 日期： 年 月 日 注:1.新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明、新生儿父母户口登记簿原件及复印件。 丢失的提交登报声明作废的报刊原件：涂改损毁的提交被损毁证原件。 新生儿父母补证申请书原件。 原签发机构提供的签发id录存根、住院病历、分娩记录、首次签发登记表复印件（助产机构盖章）。 户籍机关出具的《岀生入户情况回复函》原件。 在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明、新生儿父母 户口登记簿等复印件。