病情评估制度规范及程序.docx

病情评估制度规范及程序 一、病情评估人员资格要求 （一）患者病情评估人员必须同时满足以下两个条件 1.注册执业医师 2.医院在职员工 （二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估,其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字/签章方为有效。 （三）在紧急状况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大批患者需救治时),进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制,待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任指导下,对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识和技能,定期参与考核,持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录并进行病情评估。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 八、教育监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员,由医务科、全职办每年组织1-2次患者病情评估培训和教育,提高评估工作质量。 （二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中,与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 （三）病案管理科、医务科、质控办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查,检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室,并限期整改。 （四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成恶劣影响者,相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。