工程物资资料表C3_北京2020版.docx

PAGE PAGE 85 C.0.3 工程物资资料表 C3 表式 C3-1 工程物资选样送审表 （表 C3-1） 编 号 工程名称 施工单位 致 （监理／建设单位）： 现报上本工程下列物资选样文件，为满足工程进度要求，请在 年 月 日之前予 以审批。 物资名称 规格型号 生产厂家 拟使用部位 附件： □ 生产厂家资质文件 页 □ 工程应用实例目录 页 □ 产品性能说明书 页 □ 报价单 页 □ 质量检验报告 页 □ 页 □ 质量保证书 页 □ 页 技术负责人： 申报人： 申报日期： 年 月 日 施工单位审核人意见： □ 有/ □ 无 附页 审核人： 审核日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 设计单位审核意见（指设备类）； 设计专业负责人： 年 月 日 建设单位审定意见： □ 同意使用 □ 规格修改后再报 □ 重新选样 技术负责人： 年 月 日 本表由施工单位填写。 表式 C3-2-1 材料、构配件进场检验记录 （表 C3-2-1） 编号 工程名称 进场日期 年 月 日 施工单位 分包单位 序 号 名称 规格 型号 进场 数量 生产厂家 质量证明 文件核查 外观检 验结果 复试情况 符合 □ 不符合 □ 合格 □ 不合格 □ 不需复验 □ 复验合格 □ 复验不合格□ 符合 □ 不符合 □ 合格 □ 不合格 □ 不需复验 □ 复验合格 □ 复验不合格□ 符合 □ 不符合 □ 合格 □ 不合格 □ 不需复验 □ 复验合格 □ 复验不合格□ 符合 □ 不符合 □ 合格 □ 不合格 □ 不需复验 □ 复验合格 □ 复验不合格□ 施工单位检查意见： 外观及质量证明文件： 符合要求□ 不符合要求□ 日期： 年 月 日 需要复验项目的复验结论： 符合要求□ 不符合要求□ 日期： 年 月 日 附件共（ ）页 监理单位审查意见： 符合要求，同意使用□ 不符合要求，退场□ 日期： 年 月 日 签 字 栏 施工单位材料验收负责人 分包单位材料验收负责人 专业监理工程师 制表日期 年 月 日 注：1 本表由施工单位填写； 2 本表由专业监理工程师签字批准后代替材料进场报验表； 3 本表代替材料进场检验批验收记录。 表式 C3-2-2 主要设备、原材料、构配件质量证 明文件及复试报告汇总表（表 C3-2-2） 编 号 工程名称 施工单位 材料 （设备） 名 称 规格型号 生产厂家 单 位 数 量 使用部位 出厂证明或 试验检测单 编号 出 厂 或 试验日期 技术负责人 填 表 人 本表由施工单位填写。 表式 C3-3-1 半成品钢筋出厂合格证 （表 C3-3-1） 编 号 工程名称 委托单位 合格证编 号 供应总量 t 加工日期 供货日期 序 号 级别 规格 供应 数量 （t） 进货日期 生产厂家 原材报告编 号 复试报告 编 号 使用部位 备注： 技术负责人 填 表 人 加工单位 （盖章） 出厂日期： 年 月 日 本表由半成品钢筋供应单位提供。 表式 C3-3-2 预拌混凝土出厂合格证 （表 C3-3-2） 编 号 订货单位 工程名称 浇筑部位 强度等级 抗渗等级 供应数量 m3 供应日期 年 月 日 配合比编号 原材料名称 水泥 砂 石 掺和料 外加剂 品种及规格 试验编号 每组抗压 强度值 （Mpa） 试验编号 强度值 试验编号 强度值 备注： 每组抗折 强度值 （Mpa） 抗冻 试验 试验编号 抗冻等级 试验编号 抗冻等级 抗渗 试验 试验编号 抗渗等级 试验编号 抗渗等级 抗压强度统计结果 结论： 组数（n） 平均值 最小值 技术负责人 填表人 供货单位 （盖章） 填表日期： 年 月 日 本表由预拌混凝土供应单位提供。 表式 C3-3-3 预制钢筋混凝土构件、管材出厂合 格证（表 C3-3-3） 编 号 工程名称 构件名称 构件规格型号 构件编号 混凝土浇筑日期 构件出厂日期 养护方法 设计混凝土强度等级 构件出厂强度 主筋牌号、种类 直 径 试验编号 预应力筋牌号、种类 标准抗拉强度 试验编号 预应力张拉记录编号 质量情况（外观、结构性能等）： 技术负责人 填表人 企业等级： 供货单位 （盖章） 签发日期 年 月 日 本表由预制混凝土构件单位提供。 表式 C3-3-4 钢构件出厂合格证 （表 C3-3-4） 编 号 工程名称 合格证编号 委托单位 供应总量 （吨） 加工日期 年 月 日 出厂日期 年 月 日 序 号 构件名称 构件 编号 构件单重 （Kg） 构件数量 使用部位 附： 1、焊工资格报审表 2、焊缝质量综合评级报告 3、防腐施工质量检查记录 4、钢材复试报告 备注： 负责人 填表人 供货单位 （盖章） 填表日期： 年 月 日 本表由钢构件供应单位提供。