胃癌个案分析.doc

PAGE / NUMPAGES 个案分析 = 1 \* Arabic 1定义：胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。 = 2 \* Arabic 2护理评估 = 1 \* GB2 ⑴一般情况 ：** 男 47y 已婚 浙江省象山县丹西镇小东村 个体劳动者 = 2 \* GB2 ⑵社会情况（包括社会心理发展情况和疾病对个体家庭的意义）: 患者对疾病知识了解欠缺，育有一子一女，是家庭主要劳动力，自发病来，担心疾病预后，家庭经济状况可，非记账医保，妻子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。 = 3 \* GB2 ⑶过去史: 高血压7年余，2年前车祸外伤史，吸烟史10支/天，约10年 = 4 \* GB2 ⑷家庭史：否认家族史，父亲体健，母亲去世（死因不详），6兄弟姐妹体健，配偶体健，1子1女均体健 = 5 \* GB2 ⑸过敏史：NKA = 6 \* GB2 ⑹现病史：患者5年前无明显诱因下出现进食后上腹部不适，多于晚餐后出现，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无胸闷气急，无发热寒战，无头晕头痛等不适，患者遂至当地医院就诊，查胃镜示“胃十二指肠溃疡”，予抗炎，护胃等治疗后症状好转。5年来患者反复出现进食后胃部不适，症状基本同前，自行口服“金奥康”治疗后好转。2月前患者无明显诱因下出现消瘦，伴体重下降，2月共减轻10kg，无乏力纳差，余症状同前，患者遂至象山县第一人民医院查胃镜示“胃窦部溃疡增值性病灶”，病理示“腺癌”。为求进一步治疗来我院，门诊拟“胃癌”收住入院。自病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重减轻10kg。 患者于2012.7.18 0900全麻下行全腹腹腔镜远端胃癌根治术（远端胃切除+胃空肠毕II式吻合，淋巴结D2清扫术）+术中冰冻，术中补液2270ml，出血50ml，尿量1150ml，术后安返病房，神情，生命体征平稳，切口敷料干洁，切口疼痛2分，经脉镇痛泵使用，胃管一根（7.23拔除）引出血性液体，腹腔J-P球一个（7.27拔除）引出血性液体，导尿管一根（7.21拔除）尿色清，余无不适。患者术后恢复顺利，切口愈合良好，未出现任何并发症。 = 7 \* GB2 ⑺各系统评估与实验室检查结果 实验室检查及辅助检查： 7.16心电图：窦性心动过缓，电轴左偏 胸片：右中肺野小条片状影，主动脉迂曲 7.17 心超：轻度三尖瓣反流 肝胆胰脾B超：正常 阿托品实验：阴性 上腹CT：1、胃窦部胃壁增厚明显，恶性肿瘤考虑。2、右肾小结石，左肾微小囊肿。3、回盲部隙膜多发小淋巴结显示 肺功能：轻度通气肺功能障碍 7.27病理结果：远端胃切除标本，溃疡型，粘液腺癌，侵润至浆膜层，伴淋巴结转移（2+/80），切缘阴性 7.16-7.27血化验结果 OB K CA ALB 总蛋白 球蛋白 WBC HB 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 中性粒百分数 7.16 2+ 3.42 56.3 18.6 7.19 1.92 31 48.0 17 17.8 22.1 7.6 14.5 89.3 7.21 2.0 29 48.0 19 13.7 11.8 845 7.24 1.95 76.7 7.27 2.13 61 24 Gordon’s 11功能性健康型态护理评估 = 1 \* GB3 ①健康认知-健康管理型态：患者有吸烟史，无饮酒史，既往无体健；想了解诊断治疗方案、康复措施及预后。 = 2 \* GB3 ②营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自病来体重减轻10kg，平素每餐进食4两米饭，喜欢 荤素搭配。 = 3 \* GB3 ③排泄型态：患者大小便正常。 = 4 \* GB3 ④活动-运动型态：患者为个体劳动者，家里开店，平常从事运动锻炼少。 = 5 \* GB3 ⑤睡眠-休息型态：一般晚上10点睡觉，早晨8点起床，偶有中午午睡，无睡眠障碍。 = 6 \* GB3 ⑥认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。 = 7 \* GB3 ⑦自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 = 8 \* GB3 ⑧角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。 = 9 \* GB3 ⑨性-生殖型态：25y结婚，夫妻关系和睦。 = 10 \* GB3 ⑩应对-应激耐受型态：患者对于手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对现在不能支撑家庭经济，稍感到焦虑。 ⑾价值-信仰型态：无信仰 = 8 \* GB2 ⑻总结护理评估： = 1 \* GB3 ①健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。 = 2 \* GB3 ②动-运动型