临终关怀手册.docx

编号： 医 院 临 终 关 怀 手 册 患者姓名： 年 月 日至 年 月 日 医院 安宁病房安宁护理首页 姓名 性别 出生时间 年 月 日 年龄 婚姻 职业 民族 国籍 身份证号码 出生地 省（ 市） 县（区） 户籍居住地 市 区 街道 路 号 室 工作单位 联系人姓名 与患者关系 联系地址 联系人电话（手机） ： 入院日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 共住院 天 住院费用总计 其中：床位费： 元；药品费： 元 护理费： 元；治疗费： 元 入院诊断 死亡诊断 死亡小结 、 安宁病房协议书 患者 /家属（监护人） 与患者关系 您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意： 一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法， 尽可能缓解病患的身心痛苦， 并提高病患的生存质量。 二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等，提供病患及家属所需要的照顾。 三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃： □胸外心脏按压 □强新药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾， 必做到： 1.患者知道：□诊断 □病情严重程度：□是□否  请患者和家属务 2.患者接受临终关怀安宁护理模式 □ 3.家属接受临终关怀安宁护理模式 □ 4.在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。 五、作为安宁护理病房， 我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。 若住院时间超过三个月而患者病情又相对稳定，则患者须配合出院。 六、在患者住院期间， 由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动， 患者及家属须合作。 患者 /监护人 /签字： 联系电话 / 手机： 医生 /护士：  身份证号码： 联系地址： 年 月 日 安宁护理计划书 一、基本情况 1.姓名 性别 年龄 籍贯 民族 2.文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中、中专 ⑤大专以上 3.职业 ①工人 ②机关干部 ③教师、技术人员 ④医务人员 ⑤商业人员 ⑥其他 4.婚姻 5.①夫妻关系和谐 ②夫妻关系不和谐 ③丧偶 ④离婚 ⑤未婚 5.月收入 ①少于 500 元 ②500— 900 元 ③900 元以上 6.医疗费用来源 ①医保 ②全额报销 ③老人自费 ④子女亲戚支出 ⑤社会统筹 7.子女情况 ①无子女 ②一个 ③两个或两个以上 8.宗教信仰情况 ①无 ②基督教 ③天主教 ④佛教 ⑤道教 ⑥伊斯兰教 9.患者居住情况 ①独居 ②两老独居 ③两代同堂 ④三代同堂 ⑤其他 二、疾病情况 1.疾病主要诊断 病程 年 月 2.诊断医院 3.入院方式 ①担架 ②轮椅 ③步入 ④扶人 4.过敏史 ①无 ②有 药物 食物 简单病史 三、护理检查 1.生命体征 ① T ②P③ R④ Bp 2.意识状态 ①清醒 ②模糊 ③嗜睡 ④昏迷 3.皮肤黏膜 A. 颜色 ①正常 ②潮红 ③苍白 ④发绀 ⑤黄染 ⑥皮疹 ⑦出血点 B.完整性 ①完整 ②破损 C 压疮情况 ①无 ②有 I II III③部分及范围 D 水肿 ①无 ②有 部位 程度 E.口腔黏膜 ①正常 ②无血 ③出血点 ④溃疡 ⑤黄染 ⑥疮疹 4.呼吸 系统 A 节律 ①规律 ②异常 B 呼吸困难 ①无 ②轻度 ③中度 ④重度 c 咳嗽 ①无 ②有 D 咳痰 ①五 ②有 性状 5.循环系统 心律 ①规律 ②异常 6.消化系统 A 肠道症状 ①恶心 ②呕吐（颜色 性质 ） ③灼烧感 ④腹痛腹胀（部位 性质 ） B 腹部 ①软 ②肌紧张 ③压痛或反跳痛 ④触及包块 C 腹水 ①无 ②有 ③腹围 cm 7.认知 / 感觉 A. 疼痛 ①无 ②有 ③部位或性质 B.视力 ①正常 ②远视 ③近视 ④失明 C.听力 ①正常 ②耳鸣 ③耳聋 D.嗅觉 ①正常 ②减弱 ③丧失 四、生活状况 1.饮食 ①普食 ②软食 ③半流质 ④流质 ⑤禁食 2.食欲 ①正常 ②增加 ③下降 ④厌食 ⑤恶心呕吐⑥拒食 3.近期体重 ①无变化 ②增加 ③下降 4.睡眠 ①正常 ②入睡困难 ③易醒 ④失眠 5.排泄 ①排便 次 /天，性状 ②排尿——正常、减少、困难、无尿 6.烟酒嗜好 A 吸烟 B 饮酒  ①无 ①无  ②偶尔吸 ②偶尔饮  ③经常吸 ③经常饮  支 / 天 ml/ 天 五、评估表 （一）症状及其情绪 1.对病痛的反应 ①很强烈，常叫喊哭闹、呻吟 ②比较强烈 ③不很强烈，很少有痛苦的表现 ④几乎没什么外部表现 2.症状的主要表现 ①异常疼痛 ②身体全面衰竭 ③神志不清 ④腰酸痛 ⑤其他 3.患者情绪稳定性 ①情绪波动非常厉害 ②不太稳定，常有情绪波动 ③比较稳定，偶有情绪波动 ④非常稳定 4.患者发怒情况 ①经常发怒 ②有时发怒 ③偶尔发怒 ④从不发怒 5.患者抑郁情况