定稿降低护士给药错误的发生率.ppt

拟定计划 根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施 课件精选 * 平湖内科给药错误查检数据汇总表 （ 2016.8-9月） 项目 发生例数 占比 累计百分比 给药时间错误 8 34.78 34.78 药物错误 6 26.09 60.87 患者错误 3 13.04 73.91 给药剂量错误 2 8.70 82.61 遗漏 2 8.70 91.30 给药途径错误 1 4.35 95.65 其他 1 4.35 100 合计 23 100 课件精选 * 给药错误类型统计 课件精选 * 本科2016年8-9月 常见用药错误统计 类型 发生案例 执行身份 原因 用药时间错误 8 低年资护士 经验不足，评估不到位，对药物性能缺乏了解， 药物错误 6 各级护士都有 未严格执行给药查对制度，带教渎职 病人错误 3 主要是低年资护士 未严格执行给药的身份查对制度， 剂量错误 2 低年资护士 医生开立医嘱与病历不符，护士未执行查对制度 遗漏 2 低年资及规陪生 缺乏工作经验，未做好交接班 给药途径错误 1 实习护士 给药查对制度未严格执行，带教渎职 其他 1 低年资护士及规陪生 药房发错药到病区，护士也未仔细核对 课件精选 * 平湖内科2016年8-9月给药错误统计图 课件精选 * 主要原因分析 给药错误 药物错误 给药时间错误 患者错误 给药剂量错误 给药途径错误 遗漏 未用两种以上的方法识别患者 相似药未仔细查对药名 未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致 对药品性能及常用量不熟悉 未评估患者 缺乏药品知识 缺乏工作经验 患者依从性差 未评估患者 对药物性能不了解 未仔细查对医嘱 执行口头医嘱未经确认 未携带发药本（单）发药 患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班 漏执行医嘱 未仔细核对医嘱 健康教育不到位 转床患者信息未及 时更新 多规格药物标注不清楚，惯性思维 实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法 补开药，漏打印发药单 课件精选 * 真因归类 拟定对策 提高查对制度 的执行准确度 未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对 护士的主观 能动性 外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对 提高护士给 药指导的完 整性 护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药 课件精选 * 目标设定 月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95 课件精选 * 目标值（次/月） 降幅74% 11.5 2.95 课件精选 * 给药错误的可持续改进 P 计划 D 实施 C 检验 A 处理 S 标准化 流程标准化 检查经常化 损害最低化 课件精选 * 对策名称 提高查对制度的准确性 主因分析 缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度 改善前 1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。 2、转床患者信息更新不及时 3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。 4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。 对策内容 1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核 2、制定转床流程。 3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重点药物要交班 4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后 方可执行，有疑问及时查询。 对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月 对策处置 经由效果确认该对策 有效，进一步加强监 督及处罚力度，增强 安全意识。（转床流 程标准化） 效果确认 各护理人员增强查对意识，不定期抽查给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发生给药错误。 P D C A 课件精选 * 对策名称 提高护士的主观能动性 主因分析 缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作不完善，缺乏合作精神。 改善前 1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班 2、实习生单独发药 3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并纠正 对策内容 1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交接班。 2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼，严禁让护生单独给药。 3、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生