防控新型冠状病毒之企业员工健康情况申报卡.docxVIP

企业员工健康情况申报卡 您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！ 姓名 性别 年龄 联系电话 在蓉居住地址： 区（市）县 街道（乡镇） 社区 （具体门牌号） 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。 □发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛） □胸闷 □呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状 □无上述症状 是否是湖北、返蓉人员？ □是 □否 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ □是 □否 过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史? □是 □否 若选择“是”，返蓉时间： 月 日 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？ □是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日 我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。 签名： 日期：