107年度护理创新竞赛优良作品发表.PDF

107 年度護理創新競賽優良作品發表 安全跟著走 一、發表者： 姓名：翁妙妃 服務機構：奇美財團法人佳里奇美醫院 單位：血液透析 室 其他參與者：黃榮田 、許書維 二、作品創意： 血液透析機除了是腎衰竭病人維持其生命功能的重要儀器外，也是透析護 理人員照護病人執行透析治療的主要儀器。當有外部單位 (加護病房、急診、呼 吸照護病房、隔離房等 )之病人需要行血液透析治療時，透析室護理師及技術員 協助輸送洗腎機至外部單位。因洗腎機管路皆擺置機器後方，分別有三條管線： 電源線、 RO管及廢水管，本人曾因管路纏繞固定不佳，於輸送路途中發生 RO管 掉落以致輪子卡住，重心偏移導致洗腎機傾倒情形；故詢問本血液透析室護理 師及技術員 22 人是否於輸送洗腎機附件一( 時有類似經驗。) 結果為 ： （1）輸送洗腎機時 RO管掉落，造成管中 RO水流至地面。 （2）輸送中RO管路或廢水管掉落輪子卡住、重心偏移，導致洗腎機有傾 倒損壞風險。 （3）洗腎機推進電梯時，RO管路或廢水管路掉落在電梯門縫中。 （4）三條管路無固定放置順序纏繞在一起，需費時分開各管路。 （5）輸送中三條管路勾到其他儀器設備。 由以上經歷中發現，這些狀況皆會造成 人員職場傷害，病人、家屬意外；原因如 下： （1）RO管中 RO水流到地面；導致輸送沿途地面上有水，易造成路滑並有跌倒 風險。 （2）管路掉落輪子卡住，洗腎機傾倒風險：若洗腎機摔落除了儀器損壞外，也 會壓傷、絆倒人員或旁人。 （3）管路掉落卡在電梯門縫處：易造成電梯損壞及絆倒進電梯的人員。 （4）三條管線會纏繞在一起，難以分開：若需緊急透析治療時，會耗時在處理 管路纏繞問題，以致無法及時使用洗腎機。 （5）管路勾到其他儀器：會造成儀器傾倒壓傷人員，儀器設備的損壞等等潛在 問題。 藉由以上危險因素，深感管路固定之重要性〃並與血液透析室技術員共組一個創 新團隊，共同研討創製〃如何解決洗腎機輸送潛在危險因子，建立一個安全醫療 環境，讓「人員安心工作，病人及家屬放心走動」。 團隊們與院方工務室（醫工人員）及洗腎機維修技術師共同討論，瞭解洗腎機外 觀構造，且以不破壞洗腎機結構為考量，於洗腎機外觀設備範圍內，打造一個置 放各管路的置放架；創作作品為 「安全跟著走」，期望此創作品能改善血液透析 室同仁輸送洗腎機時所造成的困擾，亦能維護醫療安全環境的宗旨。 三、文獻查證及學理依據： 近十年來台灣一直推行病安，卻忽略了醫療工作者及周遭的人、事、物含 家屬、醫療職場環境及其他支持系統之安全性；醫療安全是指：「醫藥品」安全 及「醫療儀器」安全及「護理照護」安全/ 等，都需等同受矚(詹， 2015) 。 醫療工作者發生公傷事件常見原因有跌、墜、撞傷、夾傷、刺、切割傷等等 (陳、 莊、林、陳，2016) ；董、李、王、劉、張(2004)文獻提及造成的職業傷病大多 來自於不安全的行為與環境；相關研究指出醫療傷害事故 一半以上來自於系統錯 誤或制度設計上的缺失 唯有， 積極研議解決方案，特別包括流程的管制、產品設 計的改良等預防性措施，才能防患於未然，建構安全的醫療作業體系， 達到醫病 皆安全的境界 (邱，2004) 。 四、創新及改良設計流程： 創作置放固定架前， 院方醫工人員、洗腎機維修技術師共同討論，瞭解洗 腎機後方設備功能及可架設範圍，以不影響維修為準則。 討論結果為﹕ 1.管路放置空間以不超過紅色框框範圍圖一( ) ，置放固定架架設 不影響洗腎機 散熱風扇維修保養，手動搖桿取用時亦不受限 。 圖一 .管路放置空間範圍 2.使用 洗腎機原有的螺絲孔位圖二( 左右紅色圈圈固定。) 圖二 .機器原有固定螺絲孔 (一創造) 「安全跟著走」之作品