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慢性阻塞性肺疾病急性加重的并发症治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）诊治专家组更新发布了了AECOPD 诊治中国专家共 识（2017年更新版）。 病情严重的AECOPD 患者常常有多种并发症，加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善这些 患者的预后。 以下为该专家共识中AECOPD患者并发症的处理部分内容。 心力衰竭和心律紊乱 AECOPD并发右心衰竭时,有效地控制呼吸道感染,应用支气管扩张剂,改善缺氧和高碳 酸血症,再配合适当应用利尿剂,即可控制右心衰竭,通常无需使用强心剂。但对某些 AECOPD 患者,在呼吸道感染基本控制后,单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合 并左心室功能不全时,可考虑应用强心剂治疗。 (1)利尿剂的应用：适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的AECOPD患 者。一般选用缓慢或中速利尿剂,通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿,从而改善肺泡 通气及动脉血氧张力。在应用利尿剂时,不应过快及过猛,以避免血液浓缩,痰黏稠而不易咳 出。长期应用利尿剂还可产生低钾血症,促进肾对碳酸氢盐的再吸收,从而产生代谢性碱中毒, 抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。 (2)强心剂的应用：AECOPD 并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征,因为强心剂对这 些患者缺乏疗效,原因有： ①肺血管收缩导致肺血管阻力增加； ②右心室前负荷降低,导致心输出量下降； ③应用强心剂还会增加心律失常的危险。 ④应用强心剂不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。 因此对AECOPD并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。AECOPD 患者并发左心 室功能障碍时可适当应用,但需十分小心。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态,对洋地黄 的耐受性低,治疗量与中毒量相当接近,容易发生毒性反应,引起心律失常。使用强心剂时剂量 宜小。 (3)心律失常的治疗：AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时常出现心律紊乱,心律紊乱即 可由疾病本身及其引起的代谢异常,如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱所引起,也可为 医源性,如洋地黄过量、拟交感神经药和茶碱的使用、右心导管术等。 与原发性心脏病不同,AECOPD患者的心律紊乱如果不对生命构成立即威胁,那么主要治 疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因如低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性 酸中毒或碱中毒,以及治疗原发病。只要纠正上述诱因,心律失常即可消失。当诱因不能去除 或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时,可考虑应用抗心律失常药物。一般避免使用非选择 性β受体阻滞剂,因其能损害肺通气功能,但可应用心脏选择性β1 受体阻滞剂治疗,如美托洛 尔(Metoprolol)或比索洛尔(bisoprolol)在特定情况下使用是安全的。 肺栓塞 阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素,在住院治疗的AECOPD 患者中尤为突出。AECOPD 并发肺栓塞的诊断和治疗是临床工作中的难题,其诊断往往被延误,而且并发存在的肺栓塞常 常为致死性的。如果高度怀疑AECOPD 并发肺栓塞, 临床上需同时处理AECOPD和肺栓 塞。 (1)AECOPD并发肺栓塞的原因： ①低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能异常； ②患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成； ③患者的心肺储备功能差,体力活动受限,长期卧床,深静脉血栓发病率增加。AECOPD 患者并发肺栓塞时诊断困难,因为肺栓塞的症状和体征均是非特异性的,呼吸困难和低氧血症 又常可由AECOPD所引起。低血压和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上常提示 肺栓塞可能。 (2)AECOPD 并发肺栓塞的诊断： ①螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段； ②血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞,故D-二聚体不升高,是除 外肺栓塞的有用指标之一。 ③核素通气-血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限。 ④如果发现深静脉血栓形成,则无需再行肺血管造影,因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的 指征。 (3)AECOPD并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者,无论 是否有血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。 (4)AECOPD并发肺栓塞的治疗：参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞 症诊断治疗中国专家共识。 肺动脉高压和右心功能不全 AECOPD患者临床上很难识别其合并肺动脉高压的症状和体征。另外,患者的外周水肿 可能并不是右心衰竭的体征,低氧血症和高碳酸血症对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用 也可能导致外周水肿。此外,常与AECOPD并发的左心疾病也能升高肺动脉压。 超声心动图是评估肺动脉高压的筛查方法,但在慢阻肺的晚期阶段,其诊断价值要低于特 发性肺动脉高压。只有少数AECOPD患者能应用超声心